Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada sindrom Turner diperuntukkan dalam penegakan diagnosis post natal. Perawakan pendek adalah satu-satunya karakteristik klinis yang konsisten ditemukan pada pasien dengan kariotipe 45,X atau pada lebih dari 96% pasien dengan tipe mosaik atau kelainan struktur kromosom X.[1,12,20]

Gambaran klinis dari setiap bentuk sindrom Turner berbeda-beda tergantung pada kariotipenya. Wanita yang terkena berpotensi mengembangkan berbagai gejala dan mempengaruhi banyak sistem organ yang berbeda.

Sistem Endokrin

Pada sindrom Turner dapat terjadi beberapa kelainan dari sistem endokrin, yaitu primary ovarian failure, Hashimoto thyroiditis, intoleransi glukosa hingga diabetes mellitus tipe 2.[1,4,18-21]

Sistem Reproduksi

Pada kelainan sistem reproduksi dapat terjadi hilangnya ciri seks sekunder seperti payudara tidak berkembang atau rambut pubis tidak tumbuh. Selain itu dapat juga terjadi kegagalan perkembangan ovarium, amenore dan infertil.[6,21,22]

Ovarium pada sindrom Turner secara khas terdiri dari sejumlah kecil jaringan ikat tanpa folikel atau hanya beberapa folikel atretik (streak gonads). Namun, derajat disfungsi ovarium bervariasi, mulai pada tingkat yang ekstrim yaitu tidak ada fungsi ovarium hingga fungsi yang benar-benar normal dengan menarche normal dan fungsi reproduksi normal setidaknya beberapa tahun setelah menarche.

Gadis yang terlihat memiliki pertumbuhan ovarium dan perkembangan folikel yang normal hingga masa pubertas lebih mungkin untuk memiliki perkembangan payudara dan pertumbuhan rahim yang spontan. Pada populasi dengan fungsi ovarium yang berkembang tersebut menunjukkan beberapa memiliki delesi kromosom X yang tidak lengkap.

Temuan tersebut konsisten dengan beberapa laporan kasus wanita dewasa dengan delesi kromosom 45,X dan X parsial yang mengandung dan melahirkan anak sebelum berkembang menjadi amenore sekunder.

Muskuloskeletal

Perawakan pendek dikombinasikan dengan penampilan kekar adalah fitur klinis yang paling umum dari sindrom Turner. Beberapa gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah web neck dan barrel chest. Kehadiran web neck dan barrel chest adalah prediktor yang berguna untuk kelainan kardiovaskular Kelainan tulang belakang seperti skoliosis terjadi pada 20% kasus, sedangkan kifosis terjadi 50% kasus.[1,6]

Kelainan pada tangan meliputi deformitas Madelung pada pergelangan tangan dan cubitus valgus yaitu deformitas dimana lengan bawah miring keluar dari tubuh ketika lengan sepenuhnya diluruskan. Cubitus valgus terjadi pada 50% kasus.[4,18]

Kelainan pada tungkai dan kaki meliputi flat feet, metakarpal atau metatarsal keempat yang pendek dan genu valgum (knock-knee) serta genu varum (bow leg). Genu valgum adalah ketidaksejajaran lutut yang membuat lutut mengarah ke dalam. Genu varum atau bow leg adalah ketika kaki pada bagian lutut melengkung ke luar sementara kaki dan pergelangan kaki bersentuhan.[20,21]

Mata

Down-slanting eyelid openings, yaitu inklinasi fisura palpebra lebih dari 2 standar deviasi di bawah rata-rata usia. Dengan kata lain kemiringan fisura palpebra kurang dari standar pada usianya. Kelainan lain pada mata meliputi ptosis, strabismus, amblyopia, katarak, miopia dan buta warna sebagian.[1,4,6,18,21]

Telinga

Kelainan pada telinga yang sering dijumpai adalah Low-set and posteriorly rotated ears, otitis media berulang dan glue ear. Pada beberapa kasus juga ditemui adanya hilang pendengaran.[4,6,18,21]

Kardiovaskular

Penyakit kardiovaskular dapat menyebabkan masalah kesehatan paling serius bagi wanita dengan sindrom Turner, bahkan menjadi penyebab mortalitas tertinggi. Berbagai macam malformasi dapat terjadi pada 50% kasus. Secara substansial berkontribusi pula pada peningkatan angka kematian bagi individu yang terkena.[10]

Pada neonatus dengan sindrom Turner ditemukan beberapa kelainan pada sistem kardiovaskular seperti lymphedema pada tangan dan kaki, elongated transverse aortic arch 40-50% kasus, bicuspid aortic valve defect 15-30% kasus serta koarktasio aorta 18-30% kasus.[10] Pada usia lebih besar dapat ditemukan adanya hipertensi, diseksi aorta serta aneurisma aorta.[4,6,18,21]

MRI jantung umumnya lebih sensitif daripada ekokardiografi untuk mendeteksi cacat kardiovaskular, terutama untuk penyakit katup, tetapi juga untuk kelainan vena sistemik atau paru, atau untuk elongated transverse aortic arch secara abnormal.

Interval QT yang memanjang telah dilaporkan pada 20 hingga 40% anak perempuan dan wanita dengan sindrom Turner. Perpanjangan QTc ini kemungkinan terkait dengan peningkatan risiko aritmia, meskipun tidak ada bukti hubungannya dengan kematian jantung mendadak.

Ginjal

Malformasi kongenital sistem ginjal atau kemih terjadi pada sekitar 30-40% pasien dengan sindrom Turner. Kelainan yang lebih umum termasuk malformasi renal collecting system 20%, kelainan posisi 5%, agenesis ginjal serta horseshoe kidneys 10%.[4,6,18,21]

Anomali yang terkait dengan obstruksi ureteropelvic junction dapat menghasilkan hidronefrosis yang signifikan secara klinis dan risiko pielonefritis. Untuk mengidentifikasi anomali ginjal, pasien harus menjalani ultrasonografi ginjal pada saat sindrom Turner didiagnosis.

Sistem Integumen

Beberapa kelainan pada sistem integumen yang dapat ditemui adalah low posterior hairline, kulit kering, multiple nevi dan displasia kuku.[4,6,21]

Sistem Neuropsikiatri

Kecerdasan biasanya normal pada pasien dengan sindrom Turner. Terdapat pengecualian untuk kasus langka dengan kromosom cincin-X kecil, yang mungkin memiliki keterbelakangan mental yang parah, mungkin karena kromosom cincin-X kecil tersebut gagal menjalani inaktivasi X.[10] Kelainan lain termasuk attention deficit-hyperactivity disorder (ADHD), kesulitan belajar, penurunan keterampilan visuospatial dan fungsi eksekutif.[4,5,21]

Gigi

Kelainan pada gigi meliputi, mobilitas gigi, poket periodontal, gigi erupsi prematur, enamel tipis dan penurunan jumlah dentin serta maloklusi. Kelainan lain yang dapat ditemui antara lain mandibula hipoplastik serta arkus palatum yang sempit dan melengkung tinggi.[4,23]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding sindrom Turner adalah sindrom Noonan.

Sindrom Noonan

Pada sindrom Noonan terdapat gambaran klinis mirip dengan sindrom Turner seperti webbed neck, perawakan pendek serta kelainan pada jantung dan ginjal. Perbedaan utamanya adalah pada sindrom Noonan tidak ada kelainan kromosom. Oleh karena itu, sindrom Noonan dapat dilihat pada pria dan wanita, sedangkan sindrom Turner hanya terlihat pada wanita. Pemeriksaan genetik diperlukan untuk membedakan antara dua kondisi ini.[1,2]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang untuk sindrom Turner yang utama adalah pemeriksaan kariotipe. Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis sindrom Turner dapat dilakukan saat prenatal dan postnatal.[1,4,6,24-28]

Pemeriksaan Prenatal

Pemeriksaan prenatal seperti USG dan amniocentesis digunakan untuk skrining adanya sindrom Turner, sedangkan untuk diagnosis pastinya diperlukan pemeriksaan kariotipe.[6,24-26]

Langkah pertama adalah analisis kariotipe, biasanya menggunakan sel mononuklear darah tepi. Untuk mendeteksi mosaikisme, minimal 30 sel dalam metafase harus dinilai, seperti yang direkomendasikan oleh American College of Medical Genetics (ACMG).

Identifikasi mosaikisme pada sindrom Turner bervariasi, mulai dari 34% dengan teknik sitogenetik konvensional, hingga 60% dengan fluorescence in situ hybridization (FISH), hingga 74% dengan tes reverse transcriptase polymerase-chain-reaction (PCR). Jaringan lain yang dapat digunakan dalam pemeriksaan kariotipe adalah kulit (fibroblas), sel epitel kandung kemih dari sampel urin, atau sel mukosa bukal.

Skrining dengan USG dan pemeriksaan darah dapat dilakukan pada trimester pertama. Pada pemeriksaan USG ditemukan nuchal translucency (NT) dan higroma kistik. Sampel darah ibu digunakan untuk menganalisis beta-hCG bebas dan pregnancy associated plasma protein-A (PAPP-A). Pada pemeriksaan USG juga dapat ditemukan defek pada jantung, brachycephaly, malformasi, polihidramnion, oligohidramnion, hydrops fetalis dan pertumbuhan terlambat.

Jika dari pemeriksaan USG didapatkan janin dengan higroma kistik besar atau hidrops serta memiliki kariotipe 45,X, diagnosis sindrom Turner dapat ditegakkan. Namun biasanya pada kasus seperti itu kemungkinan terjadinya aborsi spontan tinggi.

Pemeriksaan prenatal lainnya adalah non-invasive prenatal testing (NIPT), bisa dilakukan mulai di usia 10 minggu kehamilan. Dibutuhkan sekitar 1 minggu untuk mendapatkan hasilnya. Hasil cell-free DNA test positif harus diikuti dengan tes diagnostik konfirmasi seperti amniocentesis. Tes Cell-free DNA tidak disarankan untuk wanita mengandung lebih dari satu janin (hamil kembar).

Pada pemeriksaan amniocentesis disebut juga pemeriksaan serum maternal atau chorionic villus sampling (CVS) dapat dilakukan pada trimester kedua yaitu pada minggu 16-20 kehamilan. Pada pemeriksaan amniocentesis ditemukan tingkat alpha-fetoprotein (AFP) sedikit berkurang, dan kadar estriol tak terkonjugasi sangat berkurang. Dalam kehamilan hydropic kadar human chorionic gonadotropin (HCG) meningkat sedangkan kehamilan non hydropic memiliki HCG rendah.[6,24-26]

Pemeriksaan Postnatal

Alasan paling umum untuk skrining adalah limfedema selama masa bayi dan perawakan pendek selama masa kanak-kanak maupun remaja. Pemeriksaan postnatal sindrom Turner dapat dilakukan melalui skrining neonatal menggunakan pemeriksaan analisis kariotipe sitogenetik konvensional.

Pemeriksaan ini ditujukan pada bayi yang lahir dengan ukuran yang lebih kecil dari usia kehamilan (IUGR), terdapat defek jantung, limfedema pada tangan dan kaki serta low posterior hairline. Jika pemeriksaan kariotipe telah dilakukan saat prenatal melalui amniocentesis, maka harus diulang kembali saat postnatal dengan pemeriksaan sampel darah dari bayi yang dicurigai mengalami sindrom Turner tersebut.[24-27]

Pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR) pada sindrom Turner untuk mengetahui adanya kromosom Y pada bentuk sindrom Turner. Hasil Pemeriksaan ini juga perlu dikonfirmasi menggunakan pemeriksaan fluorescent in situ hybridization (FISH).

Pemeriksan FISH sangat sensitif mengidentifikasi Y-derived marker chromosome sehingga mosaikisme X/XY dapat diidentifikasi. Pemeriksaan FISH juga dilakukan pada seseorang yang diduga kuat memiliki sindrom Turner, namun memiliki hasil pemeriksaan kariotipe normal.

Pada beberapa wanita dengan sindrom Turner mengalami peningkatan konsentrasi hormon perangsang folikel (FSH) serum yang dihubungkan dengan kegagalan ovarium. Dalam beberapa kasus, peningkatan FSH ditemukan sebelum diagnosis sindrom Turner dibuat. Namun, penting untuk dicatat bahwa FSH normal tidak mengesampingkan kemungkinan sindrom Turner. Pengukuran hormon anti-müllerian (AMH) mungkin lebih sensitif sebagai penanda kegagalan ovarium yang tertunda daripada FSH.[6,24-28]