1. Menggunakan topi, masker dan pakaian khusus
2. Mencuci tangan sampai lengan dengan sabun selama 5 menit
3. Bilas dengan air mengalir lalu keringkan dengan handuk steril
4. Mengenakan sarung tangan
5. Posisi operator bebas, bisa berada di sebelah kanan atau kiri pasien [3,6,12]

Persiapan Pasien Sirkumsisi

Persiapan pasien sirkumsisi, meliputi:

1. Anamnesis riwayat perdarahan, riwayat alergi obat, riwayat obat yang dikonsumsi rutin dan riwayat penyakit terdahulu
2. Pada pasien neonatus, sirkumsisi hanya dilakukan jika bayi aterm dan tidak terdapat penyakit penyerta lainnya
3. Mencukur rambut penis pada pasien remaja dan dewasa
4. Mengosongkan kandung kemih
5. Mencuci daerah genital dan selangkangan dengan sabun dan air mengalir
6. Melakukan pemeriksan fisik dengan inspeksi dan retraksi glans penis. Normalnya, meatus uretra harus berada di ujung glans penis, preputium mudah diretraksikan, tidak mengalami perlengketan dan tidak mengalami infeksi

7. Memberikan Informed Consent: Pada neonatus dan anak di bawah usia 18 tahun, Informed Consent diperoleh dari orang tua/wali setelah diberikan penjelasan mengenai manfaat dan risiko sirkumsisi. Pada anak yang sudah bisa diajak berkomunikasi, detail prosedur harus dijelaskan dalam bahasa yang mudah dimengerti dan pendapat/keputusan anak harus menjadi pertimbangan

8. Untuk menenangkan pasien bayi dan anak yang akan dilakukan sirkumsisi, orang tua dapat membedong, memberikan larutan gula, atau menyusui setengah jam sebelumnya untuk mengurangi rasa nyeri

9. Jika diperlukan, berikan analgesik sebelum tindakan sirkumsisi dimulai[1-6,10,12]

Peralatan

Peralatan yang perlu dipersiapkan pada sirkumsisi adalah:

• Bed tindakan atau circumstraint board untuk bayi

• Lampu
• Sarung tangan, masker, topi, apron / pakaian khusus

• Instrumen tray dengan duk steril

• Minor set yang berisi: dissecting forceps, artery forceps (2 lurus, 2 bengkok), gunting kasa dan gunting jaringan, needle holder, pinset, blade dan blade holder

• Larutan antiseptik
• Kasa dan tulle

• Obat anestesi: EMLA (eutectic mixture of local anesthetics), lidocaine 2%,

• Obat emergensi

• Syringe

• Benang jahit: plain cat gut, chromic atau vicryl 3-0, 4-0. Untuk bayi dan anak, ukuran benang adalah 5/0 atau 4/0 chromic catgut atau vicryl.

• Jarum jahit: 3/8 circle reverse-cutting needle, taper cut, atau round bodied. Pada bayi dan anak, jarum jahit adalah jenis mounted atau round bodied [2-4,6]

Posisi Pasien

Pasien diposisikan dengan berbaring terlentang di bed tindakan atau circumstraint board pada bayi. [6]

Prosedural

Setelah persiapan dan posisi pasien, prosedural yang dilakukan selanjutnya meliputi tindakan antisepsis, anestesi, teknik sirkumsisi, dan dressing.

Antisepsis

Tindakan antisepsis dilakukan dengan memberikan cairan antiseptik dengan arah memutar mulai dari proksimal sampai distal pada penis, skrotum, selangkangan sampai suprapubik. Ulangi prosedur ini sebanyak 2-3 kali dan biarkan hingga cairan antiseptik mengering terlebih dahulu. Kemudian tutup lapangan operasi dengan duk steril untuk menghindari kontaminasi.

Anestesi

Teknik anestesi meliputi anestesi lokal, regional ataupun general. Anestesi lokal lebih disukai karena lebih murah, mudah dilakukan, efek sampingnya minimal dan yang paling penting merupakan kompetensi penuh dokter umum. Anestesi lokal bisa dilakukan dengan metode infiltrasi atau blok saraf. Anak yang tidak kooperatif dianjurkan untuk diberikan anestesi regional atau general.

Anestesi lokal bisa diberikan secara topikal dengan EMLA (eutectic mixture of local anesthetic) dan dorsal penile nerve block (DPNB) atau ring block. Tinjauan pustaka menyimpulkan teknik anestesi dengan dorsal penile nerve block merupakan teknik yang paling efektif.

Obat anestesi yang sering digunakan adalah lidocaine 2%. Dosis awal lidocaine adalah 2 mg/kgBB dengan dosis maksimal 3 mg/kgBB. Untuk mendapatkan durasi kerja obat yang lebih panjang, bisa dilakukan pencampuran antara lidocaine dan bupivacaine. Namun, bupivacaine hanya boleh diberikan pada pasien di atas usia 10 tahun dan harganya mahal maka jarang digunakan. Dosis bupivakain adalah 1,5 mg/kgBB.

Aspirasi penting dilakukan sebelum injeksi obat untuk memastikan obat tidak masuk ke dalam pembuluh darah, korpus kavernosa atau korpus spongiosum. Prosedur ini wajib diulangi setiap lokasi penyuntikan berganti.

Teknik anestesi injeksi yang umum dilakukan terdiri dari subcutaneous ring block dan dorsal penile nerve block.

Subcutaneous Ring Block:

Teknik anestesi ini biasa dilakukan pada sirkumsisi remaja dan dewasa. Dengan teknik ini, obat diinjeksikan pada subkutan pada arah 12, kemudian naikkan jarum ke arah subdermis untuk memblok saraf dorsal penis. Setelah itu, jarum dinaikkan lagi pada subkutan dan injeksikan obat di sekeliling penis. Ulangi prosedur ini hingga membentuk ring. Agar tidak mencederai uretra dan masuk ke pembuluh darah, hindari injeksi di arah jam 6 (posisi frenulum).

Setelah injeksi selesai, pijat penis selama 10-20 detik agar obat menyebar dan tunggu minimal 5 menit kerja obat maksimal. Sebelum memulai pembedahan, lakukan pengecekan apakah obat telah bekerja dengan menjepit preputium dengan forsep arteri. Jika masih terdapat nyeri, tunggu 2-3 menit kemudian dan ulangi tes. Apabila nyeri masih muncul, injeksikan obat anestesi kembali.

Dorsal Penile Nerve Block:

Teknik ini lebih banyak digunakan pada sirkumsisi neonatal dan infant. Pada pasien remaja dan dewasa, obat anestesi diinjeksikan pada arah jam 11 dan jam 1, sedangkan pada pasien neonatus dan anak, injeksi dilakukan pada arah jam 10 dan 12.  Sudut  penyuntikan adalah 45 derajat dengan kedalaman injeksi kira-kira 3 cm. Setelah menunggu 5 menit, lakukan pengecekan apakah obat telah bekerja dengan tes sensasi nyeri.

Pemeriksaan Preputium

Setelah pembiusan, preputium diperiksa dengan cara meretraksikan preputium ke arah dalam sampai terlihat sulkus koronarius. Jika ada penyempitan, lebarkan dengan forsep arteri dengan hati-hati. Setelah itu, kembalikan prespusium pada kondisi semula.

Marker Insisi

Jika preputium terlalu longgar, jepit preputium terlebih dahulu dengan forsep pada arah jam 3 dan jam 9 lalu tandai bagian/marker yang akan disirkumsisi.

Teknik Sirkumsisi

Prinsip dasar teknik sirkumsisi adalah:

• Pastikan tidak adanya abnormalitas kongenital yang menjadi kontraindikasi tindakan
• Estimasi jumlah preputium yang akan disirkumsisi
• Diseksi preputium dari glans penis
• Hemostasis dan eksisi preputium

Teknik Sirkumsisi untuk Neonatus dan Anak

Pada neonatus dan anak, terdapat 4 teknik sirkumsisi: dorsal slit, Plastibell, Mogen clamp, serta Gomco clamp.[14]

Metode Dorsal Slit:

Setelah pembuatan marker, klem preputium di arah jam 12 dan tahan selama 1 menit untuk membantu hemostasis. Kemudian, buka klem dan pindahkan forsep arteri pada arah jam 11 dan jam 1. Potong pertengahan kulit pada jam 12 dengan gunting, yang dilanjutkan sesuai marker. Pantau perdarahan dan lakukan hemostasis jika perlu. Penjahitan awal dilakukan pada arah jam 6 dan jam 12, lalu arah jam 3 dan 9 dan boleh diantaranya jika memang masih perlu penjahitan.

Metode Plastibell:

Metode ini sering digunakan di negara berkembang dengan batasan usia 10-12 tahun. EMLA dapat digunakan sebagai anestesi pada metode ini. Setelah pembuatan marker, lakukan dorsal slit sebelum penempatan ring. Posisi ring harus menutupi glans, kencangkan ring setelah. Setelah posisinya dipastikan benar, kencangkan dan ikat ring. Kemudian, gunting preputium dan sisakan 1-2 mm  jaringan agar ikatan jangan lepas. Pantau perdarahan dan lakukan hemostasis jika perlu. Ring akan jatuh dalam 5-8 hari karena jaringan sisa akan mengalami nekrosis.

Mogen Clamp:

Teknik ini terutama digunakan di Amerika Utara. Marker insisi dibuat di korona penis. Kemudian, gunakan klem untuk menjepit preputium, posisi glans penis dipastikan harus di bawah klem dan tahan selama 3-5 menit untuk membantu hemostasis. Bagian preputium terluar dipotong menggunakan gunting. Setelah selesai, buka alat dan lepaskan. Lakukan penjahitan jika perlu dan berikan dressing.

Gomco Clamp:

Setelah pembuatan marker, lakukan dorsal slit sebelum memasukkan klem. Jika posisi bell telah sesuai, kencangkan klem namun pastikan apex dorsal slit masih terlihat. Insisi marker dengan menggunakan scalpel. Sebelum melonggarkan dan melepaskan klem, tahan klem selama 5 menit. Pantau perdarahan dan lakukan hemostasis, jika perlu lakukan penjahitan.[14]

Tabel 1. Kelebihan dan Kekurangan Teknik Sirkumsisi pada Neonatus dan Anak

	Dorsal Slit	Plastibell	Mogen	Gomco
Kelebihan teknik sirkumsisi	Lebih disukai pada sirkumsisi neonatus dan infant	Mengurangi risiko amputasi dan laserasi glans penis	Komplikasi paling minimal Durasi kerja paling singkat Alat langsung dilepas setelah selesai digunakan	Alat dilepas setelah tindakan Risiko perdarahan paling minimal
Alat yang digunakan	Standar	Khusus dan sekali pakai	Khusus, namun dapat  digunakan kembali	Khusus namun dapat digunakan kembali
Kekurangan teknik sirkumsisi	Risiko cedera uretra Masih perlu penjahitan	Biaya lebih mahal karena alat sekali pakai Butuh ukuran alat berbeda antar pasien Dapat menyebabkan retained ring Risiko cedera penis atau perdarahan jika ring bergeser, ukuran tidak pas atau ikatan tidak kuat	Peningkatan risiko terjadi amputasi glans parsial atau burried penis karena perlengketan Jika ukuran klem terlalu kecil, menyebabkan insisi asimetri  dan banyak jaringan sisa	Teknik paling sulit Ukuran klem pada tiap pasien berbeda Alat terdiri dari 4 bagian yakni: base plate, rocker arm, top plate, nut dan bell. Kesemua bagian ini harus dirakit dengan posisi yang benar Risiko kelebihan jaringan atau jaringan sisa jika ukuran klem tidak sesuai Risiko perdarahan jika klem longgar

Sumber: dr. Pika, Alomedika. 2022.[3-6,14]

Teknik Sirkumsisi untuk Remaja dan Dewasa

Pada remaja dan dewasa, teknik sirkumsisi dilakukan dengan forcep guided/guillotine, dorsal slit, sleeve resection.

Forcep Guided/Guillotine:

Pertama-tama, penting untuk menandai bagian yang disirkumsisi. Teknik dimulai dengan meletakkan forsep arteri pada arah jam 3 dan jam 9. Lalu letakkan forsep lainnya secara melintang dengan sumbu penis, dan pastikan bahwa glans penis tidak terjepit. Setelah itu, insisi/gunting preputium di bagian proksimal/dorsal forceps. Jika terjadi perdarahan, lakukan hemostasis. Penjahitan pertama dilakukan dengan menjahit frenulum dengan pertengahan kulit dengan vertical mattress suture. Penjahitan dilanjutkan dengan menjahit mukosa kulit di sekeliling penis dengan arah tusukan jarum dari mukosa ke kulit. Tindakan diakhiri dengan pemberian dressing pada luka.

Dorsal Slit:

Setelah pembuatan marker, jepit preputium dengan forsep arteri  di arah jam 3 dan jam 9. Lalu letakkan 2 forsep lainnya di bawah jam 11 dan jam 1. Pemotongan preputium dimulai bagian tengah (arah jam 12), kemudian teruskan menggunting sesuai maker. Pantau perdarahan dan lakukan hemostasis jika terdapat perdarahan. Penjahitan dilakukan pada jam 6, 12, 3 dan jam 9, dan diantaranya jika memang diperlukan. Terakhir, berikan dressing  pada luka.

Sleeve Resection:

Marker pada teknik ini dibuat berbentuk garis V pada bagian ventral penis dengan titik menuju frenulum dan apex V mengarah pada pertengahan bagian penis. Setelah itu, dibuat marker kedua pada bagian mukosa preputium 1-2 mm proksimal dari korona penis. Insisi dilakukan melintang sesuai marker dengan menggunakan scalpel. Kemudian, gunting bagian proksimal dan distal preputium. Lakukan hemostasis jika muncul perdarahan, jahit luka dan berikan dressing.

Teknik Sirkumsisi Baru:

Saat ini, terdapat alat klem baru yakni Accu-circ dari Amerika Serikat yang hanya dapat digunakan pada bayi. Alisklamp dan Kirve Klamp (Turki), SmartKlamp (Belanda), Sunathrone dan Ismail Clamp (Malaysia), dan Tara Klamp (Afrika Selatan)  yang dapat digunakan sejak bayi sampai dewasa dan Shenghuan Disposable Minimally Invasive Circumcision Anastomosis Device (China) yang dapat digunakan pada usia 5 tahun sampai dewasa.[1]

Hemostasis

Hemostasis dilakukan dengan penekanan kasa, penjepitan dengan forsep arteri, ligasi atau diatermi. Ligasi dilakukan dengan membuat dua atau 3 simpul dan pastikan saat terjadi ereksi, ikatan simpul tidak lepas. Diatermi dilakukan dengan kauterisasi jaringan.

Penjahitan Luka dan Dressing

Pada saat penjahitan, jepit jaringan dengan pinset agar tidak terbentuk jaringan parut dan nekrosis. Teknik penjahitan bisa dilakukan dengan cara:

• Simple interupted suture: jahitan dilakukan dengan mempertemukan kulit dengan kulit dan posisikan Jahitan jangan terlalu jauh dari luka. Penjahitan biasa digunakan pada anak, sedangkan pada neonatus dan infant penjahitan jarang diperlukan.

• Mattress suture: Mattress suture bisa dilakukan secara vertikal dan horizontal. Vertical mattress suture ditempatkan pada arah jam 12, jam 3 jam 9, dengan posisi frenulum di arah jam 6. Sedangkan pada horizontal mattress suture, posisi jahitan ditempatkan di jam 6

Teknik penjahitan yang paling baik adalah dengan teknik kombinasi keduanya.

Penjahitan dan penutupan luka umumnya dilakukan pada remaja dan dewasa. Luka ditutup selama 1-2 hari dengan tulle dan kasa.[1-6,10,12,13]

Follow up

Follow up setelah sirkumsisi penting untuk menilai penyembuhan luka dan timbulnya komplikasi. Tindakan ini dilakukan dalam 30 menit setelah tindakan dan dilakukan ulang 7 hari kemudian.[2,3,12]