Persiapan pasien sebelum menjalani operasi adalah pemeriksaan klinis untuk menegakkan diagnosis dan memastikan tidak ada kontraindikasi tindakan. Pemeriksaan mata yang dilakukan meliputi pemeriksaan bilik mata anterior dan posterior, ketajaman visus, analisis kemampuan lapang pandang dengan Humphrey, dan gonioskopi.

Tekanan intraokular (TIO) diperiksa dengan menggunakan tonometer aplanasi Goldman, pemeriksaan dilakukan 3 kali dalam satu waktu, kemudian hasil dirata–rata. Pemeriksaan ini minimal dilakukan 2 minggu sebelum operasi.[14]

Pasien atau wali harus dipastikan telah memahami dengan baik prosedur operasi dan komplikasi yang mungkin terjadi, kemudian diminta menandatangani informed consent.

Sebelum operasi, pasien akan diberikan pilocarpine 1% atau 2% setiap 5 menit sebanyak 3 kali untuk menginduksi konstriksi pupil.[8]

Peralatan

Peralatan yang diperlukan pada trabekulotomi antara lain:

• Operating microscope
• Eyelid speculum

• Lidocaine 1% atau 4% atau blok retrobulbar

• Ophthalmic viscosurgical device (OVD)

• Goniolens
• 1,8–3 mm keratome untuk menginsisi kornea

• TRAB360 device

• Trabectome sekali pakai, serta benang prolene atau mikrokateter[8]

Ophthalmic viscosurgical device (OVD) adalah substansi seperti gel (viscoelastic materials) yang transparan terdiri dari natrium hialuronat, kondroitin sulfat, dan metilselulosa. Substansi OVD digunakan untuk mengisi kamera okuli anterior selama operasi sebagai tamponade perdarahan (dispersive) dan menjaga agar kamera okuli anterior tetap dalam (cohesive).

Tujuannya adalah agar visualisasi operator menjadi lebih baik, menstabilisasi jaringan, dan mencegah kerusakan jaringan. Pada akhir prosedur, OVD kemudian dikeluarkan untuk mencegah peningkatan tekanan intraokular (TIO) yang berlebihan pascaoperasi.[6,15]

Posisi Pasien

Posisi pasien pada saat prosedur trabekulotomi adalah supinasi dengan posisi reverse trendelenburg. Posisi ini memungkinkan kepala lebih tinggi daripada jantung. Tujuan posisi ini adalah untuk meminimalisir tekanan vena episklera dan mengurangi refluks darah. Selain menguntungkan untuk pasien dari segi keamanan, operator juga mendapatkan tampilan yang lebih baik dari mata yang akan dioperasi dengan posisi ini.[6,15]

Prosedural

Prosedur trabekulotomi dapat dibagi menjadi TRAB360 dan gonioscopy–assisted transluminal trabeculotomy (GATT). Seluruh prosedur operasi, baik TRAB360 dan gonioscopy–assisted transluminal trabeculotomy (GATT), selalu diawali dengan:

1. Memberikan pilocarpine tetes dan atau agen mitotik untuk mengkonstriksi pupil sebelum dilakukan prosedur. Induksi konstriksi pupil dilakukan untuk meminimalisir risiko merusak lensa saat melakukan tindakan pada kamera okuli anterior dan membantu membuka sudut drainase pada kamera okuli anterior
2. Membuat insisi sebesar 1,8–3 mm pada kornea bagian temporal
3. Memiringkan operating microscope ke arah operator dan memiringkan kepala pasien dengan sudut 35–40^O menjauhi operator
4. Pemberian OVD pada kornea dan kamera okuli anterior[8,16]

Ab Externo dan Ab Interno

Metode ab externo maupun ab interno dapat dilakukan pada trabekulotomi untuk mengakses kamera okuli anterior.[12,13]

Ab Externo:

Ab externo diawali dengan diseksi untuk membentuk scleral flap, kemudian melakukan insisi radial untuk menemukan kanal Schlemm dan membukanya dengan instrumen khusus (Harm’s trabeculotome). Instrumen ini memiliki dua ujung yang mana salah satu ujung berguna untuk membuka kanal Schlemm dan ujung lain untuk membantu melakukan trabekulotomi eksternal.[3,16]

Ab Interno:

Ab interno dilakukan mirip dengan ab externo, tetapi tidak disertai dengan diseksi. Pendekatan ini dilakukan dengan insisi atau eksisi trabecular meshwork (TM) menggunakan alat khusus dengan melakukan observasi langsung dengan goniolens pada struktur kamera okuli anterior.

Kemudian, TM dikeluarkan dengan menggunakan alat khusus (diathermy, irigasi, atau aspirasi handpiece), atau dieksisi dengan menggunakan kuret dua pisau. Trabekulotomi dengan pendekatan ab interno dikenal juga dengan goniotomi.[3,13,16]

Prosedur TRAB360

Prosedur operasi TRAB360:

1. Memasukkan alat TRAB360 ke kamera okuli anterior dan melakukan visualisasi secara langsung pada TM. Dengan menggunakan ujung TRAB360, melepaskan setengah atau seluruh atap TM ke kanan atau ke arah kiri dengan tujuan mengekspos kanal Schlemm
2. Menempatkan ujung alat pada kanal untuk melubangi TM, sehingga dapat mengakses kanal Schlemm, kemudian perlahan putar roda pada alat untuk mengeluarkan nylon monofilament, sehingga 180–200^O dari 360^O kanal schlemm terkanulasi
3. Begitu kanal Schlemm terkanulasi, lakukan manuver push–pull secara perlahan untuk melepaskan TM. Hal ini harus dilakukan dengan sangat hati–hati agar probe biru tidak terlepas
4. Setelah selesai melakukan trabekulotomi 180–200^O, alat dapat dikeluarkan dan putar roda sehingga probe dapat kembali pada alat. Apabila terdapat hifema, dapat dimasukkan OVD, sehingga penglihatan pada area yang dioperasi tidak terganggu dan membantu melakukan tamponade
5. Alat kemudian dimasukkan kembali untuk melakukan trabekulotomi pada sisa 160–180^O TM dengan tahap seperti yang dilakukan sebelumnya
6. Kembalikan kepala pasien pada posisi netral, kemudian reposisikan mikroskop
7. Lakukan irigasi dengan spuit 5–10 cc dan jarum 27 gauge pada kamera okuli anterior untuk flush materi viskoelastik (OVD) dari kamera okuli anterior. Apabila operasi dikombinasikan dengan phacoemulsification katarak, maka dapat digunakan peralatan irigasi atau aspirasi
8. Setelah operasi, tekanan bola mata harus dijaga pada tekanan kurang lebih 20 mmHg untuk mencegah hifema[8]

Di akhir operasi, pastikan luka pada kornea tahan air. Apabila tidak, maka dapat digunakan jahitan nylon 10-0 pada luka.[8]

Prosedur Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy (GATT)

Prosedur operasi gonioscopy–assisted transluminal trabeculotomy (GATT) dilakukan dengan menggunakan jahitan prolene atau dengan mikrokateter. Prosedur yang dilakukan adalah:

1. Prosedur awal sampai membentuk lubang pada TM dilakukan sama seperti pada prosedur TRAB360
2. Tempatkan benang atau mikrokateter dengan melakukan parasentesis dan masukkan ke dalam kanal Schlemm lewat luka yang baru dibuat
3. Benang atau mikrokateter dimasukkan sepanjang 360^O kanal Schlemm, kemudian dikeluarkan dari sisi yang lain. Lalu, kedua ujung benang atau mikrokateter ditarik lewat insisi untuk membentuk celah sepanjang 360^O kanal Schlemm tersebut
4. OVD kemudian dievakuasi bersama dengan perdarahan yang terbentuk dari proses ini dengan menggunakan metode irigasi dan aspirasi
5. Pertahankan tekanan intraokular sekitar 20 mmHg untuk mencegah reflux hyphema

6. Uji luka yang telah dibentuk untuk meyakinkan luka tersebut dapat menahan air. Apabila tidak, lakukan jahitan dengan menggunakan nylon 10-0[8]

Follow up

Follow up pada trabekulotomi dilakukan pada post operasi hari pertama, minggu pertama, dan selanjutnya bergantung pada klinis pasien. Pada follow up, dilakukan pemeriksaan sebagai berikut:

• Anamnesis keluhan
• Pemeriksaan fisik umum
• Pemeriksaan fisik mata anterior dan posterior
• Pemeriksaan tekanan intraokular (TIO)

• Pemeriksaan lapang pandang dengan menggunakan Humphrey, 6 dan 12 bulan setelah operasi

• Ketajaman visus pada 6,9, dan 12 bulan setelah operasi

• Mengidentifikasi bleb

• Mengidentifikasi adanya komplikasi seperti hifema, infeksi, conjunctival leak, kamera okuli anterior yang dangkal, hipotoni dan choroidal detachment[14,17]

Pasien akan mendapatkan antibiotik post operasi untuk mengurangi risiko infeksi dan pilocarpine 1% 3 kali sehari selama 2–3 minggu setelah operasi untuk mengkontraksikan otot siliaris. Rekomendasi ini dilakukan untuk menahan TM pada saat proses penyembuhan.[16]

Operasi dinyatakan berhasil apabila tekanan intraokular berada antara 6–20 mmHg dan terjadi penurunan tekanan intraokular ≥30% tanpa operasi tambahan dibandingkan dengan preoperasi.[14]

Operasi dinyatakan gagal apabila diperlukan operasi glaukoma lebih lanjut atau terjadi kehilangan fungsi visual. Success rate trabekulotomi primer berkisar antara 50–90%. Apabila trabekulotomi gagal untuk memperbaiki glaukoma, alternatif yang sering dipilih adalah trabekulektomi dan implantasi glaucoma tube shunt.[6,14,15]

 

 

Direvisi oleh: dr. Felicia Sutarli