Persiapan Ruang Tindakan

Beberapa literatur menyatakan bahwa teknik trakeostomi bedah terbuka yang dilakukan di bedside dapat mengurangi waktu pembedahan, biaya tindakan, dan lama perawatan di ICU dibandingkan trakeostomi di ruang operasi. Akan tetapi, trakeostomi bedah terbuka umumnya masih dilakukan di ruang operasi dengan peralatan yang lebih adekuat. Trakeostomi perkutan umumnya dilakukan di bedside.

Pada kondisi gawat darurat, teknik bedah jalan napas darurat yang dapat dilakukan dengan lebih cepat adalah krikotiroidektomi.[1,4,6]

Persiapan Anestesi

Prosedur trakeostomi dapat dilakukan dengan anestesi general maupun anestesi lokal tergantung kondisi pasien. Pasien yang menjalani trakeostomi bedah terbuka dan pasien yang gelisah umumnya diberikan anestesi general. Anestesi lokal dapat diberikan pada trakeostomi elektif, yakni berupa lidocaine atau kombinasi lidocaine dengan epinefrin.[1,6,8]

Peralatan

Peralatan yang dibutuhkan untuk trakeostomi bedah terbuka adalah personal protective equipment, larutan antiseptik, kasa steril, lidocaine, spuit, duk steril, skalpel, gunting jaringan, pinset, dupod/tripod, klem hemostasis, dan kanul trakeostomi.

Kanul trakeostomi yang digunakan akan tergantung pada ukuran trakea (pria biasanya menggunakan kanul nomor 7,5 dan wanita biasanya menggunakan kanul nomor 6,5 atau 7). Dokter juga akan membutuhkan dilator trakea, retraktor, kait trakea, suction set, mesin kauterisasi, masker bag valve, dan set pengelola jalan napas (laringoskop, pipa endotrakeal, spuit balon, ventilator, dan lainnya).[7,8]

Pada trakeostomi perkutan, alat yang dibutuhkan adalah personal protective equipment, larutan antiseptik, kasa steril, lidocaine, spuit, duk steril, suction set, mesin kauterisasi, dan set trakeostomi perkutan yang sudah meliputi jarum insersi (jarum trakeostomi dilatasi perkutan atau TDP), kateter fleksibel pemandu, dilator trakea, dan kanul trakeostomi. Set pengelola jalan napas seperti di atas juga dibutuhkan.[6,9]

Posisi Pasien

Pasien diposisikan secara supinasi dengan leher ekstensi. Pada pasien dengan sesak napas berat, tindakan dapat dilakukan dalam keadaan duduk atau setengah duduk.[8]

Prosedural

Prosedur trakeostomi dapat dilakukan dengan teknik bedah terbuka maupun dengan teknik perkutan. Pasien dengan kondisi darurat yang membutuhkan patensi airway segera umumnya perlu menjalani teknik bedah terbuka dan tidak dianjurkan menjalani trakeostomi perkutan.[1,3]

Trakeostomi Bedah Terbuka

Prosedur trakeostomi bedah terbuka umumnya dilakukan di ruang operasi dengan anestesi general. Namun, prosedur ini juga dapat dilakukan di bedside bila diperlukan. Langkah-langkah trakeostomi bedah terbuka adalah sebagai berikut:

1. Lakukan tindakan aseptik
2. Tandai lokasi insisi pada bagian pertengahan antara kartilago krikoid dan fossa suprasternal. Jika merencanakan insisi horizontal, maka penanda yang harus diidentifikasi adalah Jackson’s triangle, yaitu kartilago tiroid, fossa suprasternal, dan bagian medial sternocleidomastoideus
3. Insisi kulit secara horizontal sepanjang 4–6 cm dilakukan sekitar 1–2 cm di inferior kartilago krikoid dan 1 cm di superior fossa suprasternal. Insisi kulit sampai ke platisma, kemudian retraksi ke atas dan ke bawah
4. Beberapa ahli bedah lebih merekomendasikan insisi secara vertikal, terutama pada pasien yang sadar. Insisi vertikal dilakukan pada fascia di garis tengah antara otot-otot strap
5. Kartilago krikoid akan terlihat di bagian atas dan isthmus tiroid akan terlihat di bagian bawah. Di antaranya akan tampak ligamen suspensorium kelenjar tiroid
6. Isthmus tiroid kemudian ditarik ke atas dengan retraktor vena dan akan tampak cincin trakea ke-2, ke-3, dan ke-4. Jika isthmus tiroid sulit ditarik ke atas, lakukan insisi horizontal pada ligamen suspensorium kelenjar tiroid, sisipkan klem bengkok melalui insisi, kemudian isthmus tiroid dipotong dan dijahit ikat
7. Perdarahan dapat diatasi dengan kauter atau ligasi
8. Fascia pretrakeal dipisahkan secara tumpul sampai trakea teridentifikasi. Agar bisa mendapatkan visualisasi trakea yang baik, gunakan hook

9. Dengan menggunakan jarum hipodermik yang berisi 1–2 ml lidokain ataupun normal saline, lakukan injeksi pada lumen trakea. Udara yang terlihat saat jarum ditarik memastikan bahwa ujung jarum berada di dalam lumen trakea. Bila yang ditusuk adalah trakea, maka aspirasi terasa ringan dan udara yang terhisap akan menimbulkan gelembung (air aspiration test)
10. Buat lubang pada trakea dengan blade nomor 11. Buat insisi horizontal 5–8 mm di atas cincin trakea ke-2, ke-3, atau ke-4. Insisi diteruskan ke bawah melewati cincin trakea, lalu masukan dupod/tripod untuk membuka trakea pada area insisi
11. Kanul trakeostomi yang sebelumnya telah disiapkan kemudian dimasukkan ke dalam stoma. Setelah kanul masuk, keluarkan penyangga kanul dan masukan kanul dalam. Ujung bawah kanul tidak boleh mencapai karina. Kembungkan balon kanul dengan udara sekitar 5–7 ml
12. Jika luka insisi terlalu lebar, lakukan penjahitan situasional. Setelah memastikan bahwa aliran udara masuk simetris ke kedua paru, kanul trakeostomi kemudian difiksasi dengan jahitan situasional. Anak kanul dipasang dan kasa dipasang di bawah kanul di sekitar stoma. Luka trakeostomi di dekat kanul tidak boleh tertutup rapat atau dijahit karena dapat menimbulkan emfisema subkutis, pneumomediastinum, pneumothorax, dan infeksi[6,10]

Trakeostomi Perkutan

Trakeostomi perkutan umumnya dilakukan di bedside. Langkah-langkah prosedur ini adalah sebagai berikut:

1. Lakukan tindakan aseptik
2. Identifikasi trakea dengan menggunakan panduan jarum kateter nomor 14, yaitu di antara cincin trakea 2–3 untuk kanulasi awal. Identifikasi awal trakea juga dapat dilakukan dengan panduan USG atau bronkoskopi
3. Berikan obat anestesi lokal pada daerah insisi
4. Insisi dilakukan horizontal sesuai garis kulit, kurang lebih seperti ukuran kanul trakeostomi yang akan dipasang
5. Diseksi jaringan di bawah kulit dilakukan secara tumpul bertahap sampai trakea bisa diraba dengan mudah, dengan menggunakan klem bengkok dengan ujung tumpul
6. Identifikasi trakea lalu lakukan insersi awal jarum trakeostomi dilatasi perkutan (TDP) setelah menarik pipa endotrakeal, agar pipa endotrakeal tidak tertusuk selama insersi
7. Balon pipa endotrakeal dikempiskan dan daerah orofaring dibersihkan dengan suction. Asisten dapat menarik pipa endotrakeal sesuai instruksi operator. Selama penarikan, operator melakukan palpasi di atas trakea untuk merasakan bahwa ujung pipa endotrakeal tepat melewati daerah yang akan dilakukan insersi jarum TDP
8. Insersi jarum khusus (jarum kateter nomor 14) TDP dilakukan dengan panduan identifikasi anatomi yang telah dibuat saat awal tindakan. Lakukan penusukan dengan jarum suntik 5 mL yang berisi NaCI dan dorong perlahan di garis tengah sambil mengaspirasi. Trakea diidentifikasi dengan adanya gelembung udara saat aspirasi
9. Panduan penusukan jarum kateter TDP bisa juga menggunakan bronkoskopi sampai terlihat bahwa jarum tepat berada di lumen trakea. Jarum kateter lalu dimasukkan lebih dalam disertai penarikan jarum tajam TDP
10. Setelah kanul plastik TDP masuk secara lengkap, periksa posisi dengan cara mengaspirasi ulang
11. Posisi yang tepat di dalam lumen trakea dan tidak menembus/terhalang pipa endotrakeal akan ditandai dengan adanya gelembung udara yang lancar dan mudah diaspirasi. Selanjutnya, lakukan insersi kawat pemandu TDP sampai batas yang direkomendasikan yang ada di setiap set TDP. Masuknya kawat secara lancar tanpa hambatan bisa menjadi asumsi bahwa ujung jarum kateter berada di dalam lumen trakea
12. Batas bawah dan batas atas kawat pemandu perlu diperhatikan saat insersi, agar insersi tidak terlalu dalam dan tidak menimbulkan risiko trauma. Koordinasi dengan asisten saat insersi kawat pemandu penting untuk mengingatkan batas bawah dan atas insersi
13. Kanul jarum kateter dicabut sambil tetap menahan kawat pemandu berada di lumen trakea. Perhatikan batas bawah kawat pemandu tepat di tepi lubang subkutis. Tindakan dilanjutkan dengan dilatasi awal dengan dilator yang sudah diberi pelumas. Lakukan dilatasi lubang trakeostomi berulang sampai dirasakan masuk dan keluarnya dilator lancar (kurang lebih 2–3 kali)
14. Dilatasi dilakukan mengikuti alur kawat dan anatomi trakea. Setelah dilatasi awal dirasakan cukup, dilator dilepaskan sambil tetap menahan kawat pemandu
15. Lakukan pemasangan kateter penguat kawat pemandu untuk memudahkan masuknya dilator utama TDP ke dalam lumen trakea dan menghindari bengkoknya kawat pemandu
16. Setelah dilatasi menggunakan dilator utama dianggap cukup, dilator utama dilepas sambil tetap menahan kawat pemandu berada di lumen trakea
17. Lakukan pemasangan kanul trakeostomi sesuai dengan anatomi trakea. Kanul trakeostomi dipasang sampai tepi kanul sebagai fiksasi berada tepat di kulit dan tidak menggantung
18. Kanul trakeostomi bagian dalam dimasukkan sambil segera mengembangkan balon kanul, kemudian kanul trakeostomi dihubungkan dengan ventilasi mekanik. Pipa endotrakeal ditarik oleh asisten, kemudian area orofaring dibersihkan. Fiksasi kanul trakeostomi dilakukan dengan jahitan ke kulit agar kanul tidak lepas[9,11]

Follow Up

Setelah trakeostomi selesai, dokter memberikan agen sedatif, analgesik, dan antibiotik yang adekuat untuk mencegah infeksi. Setelah risiko aspirasi dapat disingkirkan, balon kanul trakeostomi harus dikempiskan untuk mencegah stenosis trakea. Balon kanul dibiarkan tetap kempis kecuali bila ada kebutuhan memfasilitasi ventilasi mekanik, misalnya perlu PEEP (positive end-expiratory pressure) untuk meningkatkan oksigenasi pasien.

Rontgen toraks dapat dipertimbangkan untuk menilai posisi kanul dan ada tidaknya komplikasi pascatindakan. Perawatan rutin meliputi suction berkala, perawatan luka, penggantian kasa, penggantian anak kanul, pembersihan gigi, dan pembersihan daerah orofaring dilakukan setiap hari sampai kanul trakeostomi dapat dilepaskan.[1,8]

Pasien harus diajak berkomunikasi untuk menilai integritas neurologis dan psikologis. Penggunaan bahasa isyarat atau alat tulis dapat membantu komunikasi. Kemampuan menelan juga perlu dievaluasi untuk monitor aspirasi. Jika terdapat disfagia, sebaiknya ditata laksana dengan manipulasi kanul trakeostomi, perubahan diet, perubahan posisi, dan penggunaan selang makan.

Dekanulasi

Pelepasan kanul trakeostomi atau dekanulasi memiliki indikasi seperti ekstubasi pipa endotrakeal. Indikasi utamanya adalah pasien tidak lagi memerlukan proteksi jalan napas (misalnya refleks menelan dan batuk baik) dan/atau tidak memerlukan ventilasi mekanik lagi.

Sebelum dekanulasi, lakukan penggantian kanul dengan ukuran yang lebih kecil dari yang dipakai atau dengan jenis kanul berlubang (fenestrate atau cuffless tube) untuk melihat patensi jalan napas atas pasien dan latihan bicara. Protokol penilaian dan protokol dekanulasi dapat berbeda antar institusi. Beberapa institusi menyatakan dekanulasi bisa dilakukan pada pasien yang sudah lepas dari ventilator, sedangkan yang lain menyatakan dekanulasi dilakukan jika pasien sudah dapat mentoleransi kanul khusus bicara.[6-8]