Kecurigaan adanya diabetes mellitus perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik diabetes mellitus maupun keluhan lain. Keluhan klasik diabetes mellitus meliputi poliuria, polidipsia, polifagia dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.[18]

Sedangkan keluhan lain yang dapat mengarahkan diagnosis diabetes mellitus tipe 1, tipe 2, maupun tipe lainnya adalah lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulva pada wanita.[18]

Gejala Neuropati Perifer

Gejala neuropati perifer antara lain seperti hipestesi, hiperestesia, parestesi, disestesia, nyeri radikular dan anhidrosis. Pada keadaan ini, dapat dilakukan pemeriksaan sensorik untuk identifikasi neuropati sensorik.[3]

Keluhan terkait neuropati perifer adalah :

• Sering kesemutan
• Nyeri kaki saat istirahat
• Berkurangnya sensasi sentuhan pada kulit
• Rasa panas pada kulit
• Kaki pucat
• Ujung jari terasa dingin
• Luka yang terasa nyeri[12]

Infeksi

Anamnesis terkait gejala infeksi dapat dilakukan dengan menyenangkan adanya keluhan nyeri, demam, kemerahan, serta adanya nanah pada lesi ulkus diabetikum. Identifikasi infeksi sangat penting, karena ulserasi yang ada memiliki risiko tinggi untuk menyebabkan infeksi.[19,20]

Anamnesis Faktor Risiko

Faktor mengenai diabetes sebaiknya juga ditanyakan ke pasien, riwayat diabetes, kontrol glikemik dan penggunaan obat, serta anamnesis mengenai faktor yang dapat memperberat, seperti merokok dan dislipidemia.

Komplikasi lain diabetes juga sebaiknya ditanyakan seperti fungsi renal (dialisis, transplantasi, pengecekan rutin), fungsi retina (gangguan penglihatan), dan fungsi kardiovaskular (riwayat stroke, gejala gagal jantung kronis, gejala penyakit arteri koroner, dan lainnya).[12]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada ulkus diabetikum sebaiknya menilai kondisi ulkus yang ada, tanda neuropati perifer, tanda penyakit arteri perifer dan deformitas kaki.[3,6]

Gambar 2. Ulkus diabetikum. Sumber: Nunan R, Openi, 2014.

Pemeriksaan Ekstremitas

Pemeriksaan ekstremitas dilakukan untuk mencari luka dan deformitas, karena pasien terkadang tidak menyadari. Ulkus dapat ditemukan di area yang menopang beban seperti tumit/heel, area plantar metatarsal, ujung-ujung jari kaki yang paling menonjol (jari kaki ke-1 atau ke-2), dan ujung hammer toes. Jangan lupa untuk memeriksa area di antara jari-jari.[3]

Selain itu, ulkus diabetikum juga dapat ditemukan pada area yang menanggung tekanan/stress seperti bagian dorsal hammer toes. Pemeriksaan fisik juga dapat menemukan kalus hipertrofik, kuku-kuku rapuh, hammer toes, fisura, atau kaki Charcot.[3]

Pemeriksaan Luka

Ulkus dapat dibagi menjadi dua, yaitu akut dan kronik. Ulkus akut dapat dikategorikan disebabkan oleh dua hal, yaitu abrasi dermal atau ulkus plantar di daerah penopang beban. Ulkus diperiksa untuk drainase, bau, ada/tidak jaringan granulasi, dan jaringan yang terekspos seperti tendon, kapsul sendi, atau tulang.

Periksa tanda-tanda inflamasi pada kaki, seperti eritema, kehangatan, nyeri, edema, indurasi, dan cairan purulen. Periksakan juga tanda-tanda sistemik seperti demam, hipotensi, atau takikardia yang dapat menandakan infeksi sistemik.[5,6]

Ulkus dapat diklasifikasikan menggunakan sistem klasifikasi Wagner seperti pada tabel 1.[6]

Tabel 1. Klasifikasi Ulkus Diabetes Wagner

Tingkat/Grade	Deskripsi Lesi
0	Tidak ada lesi pada kaki berisiko tinggi; bisa ada deformitas atau selulitis
1	Ulkus diabetikum superfisial, dapat mencakup ketebalan kulit parsial atau full
2	Ulkus menyebar hingga ke ligamen, tendon, kapsul sendi, atau fascia dalam tanpa abses atau osteomyelitis
3	Ulkus dalam dengan abses, osteomyelitis, atau sepsis tulang
4	Gangren yang terlokalisasi ke bagian tumit atau kaki depan
5	Gangren ekstensif yang mencakup seluruh kaki

Sumber: dr. Graciella N T Wahjoepramono, 2020[6]

Pasien juga perlu dilakukan pemeriksaan osteomyelitis, karena hal ini dapat terjadi dengan atau tanpa gejala infeksi jaringan. Pada pasien dengan ulkus kaki diabetik, osteomyelitis dapat dicurigai pada luka yang berukuran lebih dari 2 cm dan kedalaman yang mencapai tulang, dimana tulang terekspos atau pemeriksa dapat merasakan tulang saat pemeriksaan dalam luka.[5]

Pemeriksaan Insufisiensi Arteri Perifer

Pemeriksaan fisik insufisiensi arteri perifer dapat dilakukan dengan menilai ankle brachial index maupun perabaan nadi perifer apakah pulsasi berkurang atau tidak teraba. Periksa pulsasi perifer dorsalis pedis yang dapat ditemukan pada lateral dari tendon extensor hallucis longus, dan tibia posterior, yang berada di atas dan di belakang malleolus medial.[3,4]

Pemeriksaan lain yang dapat menandakan insufisiensi arteri adalah bruit yang terdengar di atas arteri iliaka/femoral, atrofi kulit, hilangnya pertumbuhan rambut di pedis, sianosis jari–jari kaki, ulkus atau nekrosis iskemik, dan warna pucat di kaki.[3]

Pemeriksaan Neuropati Perifer

Saat evaluasi kondisi fisik kaki, sudah dapat terlihat tanda-tanda neuropati perifer seperti claw toe atau kaki Charcot. Tanda lain juga mencakup neuropati autonomik seperti kaki yang kering, scaly, atau cracked.

Tanda–tanda neuropati perifer adalah hilangnya sensasi vibrasi dan sentuhan, hilangnya refleks tendon dalam (terutama pemeriksaan ankle jerk), ulkus tropis, drop foot, atrofi otot, dan pembentukan kalus yang berlebih. Neuropati perifer dapat dinilai menggunakan pemeriksaan sensorik, yang meliputi sensasi vibrasi, sensasi tekanan, dan nyeri superfisial (pinprick) atau sensasi suhu.[3,6]

Pemeriksaan sensasi vibrasi dapat dilakukan menggunakan garpu tala 128 Hz yang digunakan ke tonjolan tulang di jari kaki pertama. Tes ini diperiksa di kedua kaki dan pasien diminta untuk melaporkan perbedaan sensasi. Pemeriksaan sensasi vibrasi juga dapat dilakukan secara kuantitatif menggunakan Biothesiometer.[6,12]

Sensasi tekanan diperiksa menggunakan monofilament pressure aesthesiometer yang dapat menilai secara kuantitatif batasan sensasi tekanan pasien. Pemeriksaan suhu atau nyeri dapat diperiksa salah satu, tidak perlu diperiksa keduanya. Tes pinprick menggunakan sebuah jarum diaplikasikan ke berbagai bagian kaki, kemudian ditanyakan rasa sensasi pasien.[6]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding ulkus diabetikum dapat dibuat dari aspek ulkus, aspek nyeri, dan aspek neuropati. Ulkus diabetikum dapat dibandingkan dengan kelainan kulit lain yang dapat muncul pada pasien diabetes; seperti dermopati diabetikum, diabetikorum bulosa, xanthoma eruptif, lipoidika nekrobiosis, dan granuloma annulare.[3]

Proses inflamasi yang terjadi di kulit dapat menyerupai gejala infeksi. Beberapa diagnosis banding yang sesuai dengan kategori ini mencakup trauma, artritis, artropati Charcot akut, fraktur, thrombosis, dan stasis vena.[5]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk menilai penyakit vaskular perifer, neuropati perifer, pemeriksaan laboratorium untuk menilai kondisi infeksi, dan pemeriksaan imaging untuk melihat deformitas, osteomyelitis, dan lainnya.[1,3]

Ultrasonografi Doppler

Pemeriksaan untuk penyakit vaskular perifer dapat dilakukan dengan alat doppler yang membandingkan rasio tekanan darah sistolik tumit dan lengan. Tingkat keparahan penyakit arteri perifer dapat diinterpretasi sebagai berikut:

• 0,91–1,30: Normal
• 0,70–0,90: Obstruksi ringan
• 0,40–0,69: Obstruksi sedang
• <0,40: Obstruksi berat
• >1,3 : Poorly compressible vessel[1]

Alat ultrasonografi doppler juga dapat digunakan untuk menilai tingkat keparahan stenosis atau keberadaan aneurisma.[3]

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan untuk mengetahui kondisi infeksi pasien. Pemeriksaan yang disarankan adalah darah lengkap, gula darah dan HbA1c, elektrolit, dan fungsi renal. Pemeriksaan tanda inflamasi seperti erythrocyte sedimentation rate (ESR) dan C-reactive protein (CRP) dapat menunjang diagnosis infeksi.[5]

Pemeriksaan kultur dilakukan setelah debridement dan sebelum pemberian terapi antibiotik empiris. Bahan kultur sebaiknya didapat dari luka menggunakan kuretase dibandingkan swab atau irigasi agar hasil microbial lebih akurat.[7]

Pemeriksaan radiologis dasar dapat digunakan untuk melihat deformitas tulang, keberadaan benda asing, dan gas di jaringan lunak. Bila diperlukan pemeriksaan lebih lanjut, dapat dilakukan magnetic resonance imaging (MRI) untuk mengevaluasi kelainan jaringan lunak dan osteomyelitis.[5]

 

 

Direvisi oleh: dr. Felicia Sutarli