Nyeri mekanikal dapat berkurang dengan istirahat atau berbaring, sedangkan pasien yang mengalami nyeri akibat vaskuler atau viseral biasanya kesulitan mencari posisi yang nyaman. Nyeri yang tidak berkurang dengan istirahat dapat menunjukkan etiologi yang lebih serius, seperti infeksi atau keganasan.

Pada pasien dengan riwayat trauma, mekanisme cedera perlu digali lebih dalam. Riwayat nyeri punggung bawah sebelumnya, riwayat pekerjaan dan psikososial, serta keterbatasan dalam aktivitas juga perlu menjadi bagian dari anamnesis.[1-4,9]

Red Flags

Beberapa red flags yang perlu diwaspadai adalah riwayat keganasan, penurunan berat badan tanpa sebab jelas, kegagalan pengobatan setelah lebih dari 4–6 minggu, dan adanya paraparesis.[1-4,9]

Nyeri Radikuler

Karakteristik nyeri radikuler adalah adanya penyebaran dari punggung bawah dan bokong ke kaki sesuai dengan dermatoma. Penyebab tersering adalah herniasi diskus.[1-4,9]

Sindroma Sendi Facet (Facet Joint Syndrome)

Karakteristik nyeri pada sindrom ini adalah nyeri dengan atau tanpa nyeri alih ke bagian paha atau selangkangan, tanpa penyebaran radikuler, tidak di bagian pusat punggung dan nyeri di punggung lebih terasa dibandingkan dengan yang di kaki. Nyeri bertambah dengan hiperekstensi, rotasi, melekuk ke samping, dan berjalan menanjak.[1-4,9]

Nyeri Sendi Sakroiliak

Karakteristik nyeri sendi sakroiliak adalah gejala bertambah parah saat duduk atau saat berubah postur. Penyebab dapat berupa osteoarthritis sendi sakroiliak, ligamen terkilir (sprain) atau enthesopathy.[1-4,9]

Stenosis Spina Lumbalis

Karakteristik nyeri stenosis spina lumbalis adalah nyeri di garis median tubuh (midline), radikulopati dengan klaudikasi neurologis, kelemahan motorik, paraestesia, dan gangguan saraf sensoris. Eksaserbasi gejala terjadi jika pasien Berdiri lama, atau ekstensi lumbalis.[1-4,9]

Nyeri Diskogenik

Karakteristik nyeri ini adalah bersifat tidak spesifik, aksial, tanpa penyebaran radikuler, tanpa deformitas tulang belakang atau gangguan keseimbangan. Penyebab umumnya adalah degradasi di matriks nukleus pulposus atau fisura di annulus fibrosus.[1-4,9]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik bagi nyeri punggung bawah meliputi inspeksi, palpasi, range of motion, uji kekuatan, manuver provokatif, dan pemeriksaan neurologis. Pemeriksaan neurologis sendiri terdiri dari sensorik, motorik, dan refleks. Perbedaan panjang tungkai, ketidakseimbangan pelvis, skoliosis, kepala dan bahu condong ke depan, dan kifosis dapat diperiksa melalui inspeksi.[1-4,9]

Inspeksi

Lakukan inspeksi punggung dan postur tubuh. Perhatikan adanya skoliosis atau hiperkifosis.[1-4,9]

Palpasi dan Perkusi

Nyeri saat palpasi atau perkusi dapat menandakan sebuah infeksi, fraktur kompresi, atau metastasis kanker.[1-4,9]

Pemeriksaan Neurologi

Pemeriksaan neurologis dilakukan untuk mengkonfirmasi adanya radikulopati, terutama di L5 dan S1. Dokter juga harus memeriksa ada tidaknya saddle anesthesia yang dapat mengarahkan pada diagnosis sindrom cauda equina.

Indikator gangguan dari radiks saraf adalah:

• Nyeri kaki unilateral lebih terasa daripada nyeri punggung bawah
• Penyebaran nyeri ke kaki atau jari kaki
• Kebas dan parestesia di daerah atau penyebaran yang sama
• Tes Straight Leg Raising memperburuk rasa nyeri
• Gangguan neurologis yang terlokalisir di satu radiks saraf[1-4,9]

Straight Leg Raise

Pemeriksaan straight leg raise dilakukan dengan mengangkat tungkai pasien dalam posisi lurus hingga mencapai sudut 30 sampai 70 derajat, di mana nyeri pada kurang dari 60 derajat menandakan adanya herniasi diskus lumbar.[1-4,9]

Waddell Signs

Pemeriksaan Waddell signs dilakukan untuk mengetahui etiologi non-organik atau psikogenik. Pemeriksaan Waddell tidak akan menyebabkan nyeri dalam kondisi normal, misalnya rotasi panggul tanpa diikuti rotasi vertebra selain lumbal, tekanan ringan pada kepala, maupun perbandingan straight leg raise pada posisi duduk dan berbaring.[1-4,9]

Pemeriksaan Lain

Pemeriksaan kelenjar getah bening dapat dilakukan pada pasien yang dicurigai mengalami keganasan.[1-4,9]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding yang perlu dipikirkan adalah adanya penyebab organik yang signifikan pada pasien dengan nyeri punggung bawah. Ini mungkin mencakup keganasan, fraktur, sindrom cauda equina, ataupun infeksi.

Keganasan

Keganasan tulang belakang perlu dicurigai pada pasien dengan riwayat keganasan, penurunan berat badan tanpa sebab jelas, kegagalan pengobatan setelah 4–6 minggu, serta pasien berusia di atas 50 tahun.[2-4]

Fraktur

Fraktur perlu dicurigai pada pasien dengan riwayat trauma atau osteoporosis. Kemungkinan adanya fraktur meningkat pada pasien dengan riwayat trauma signifikan, misalnya jatuh dari ketinggian atau kecelakaan lalu lintas. Nyeri dirasakan dalam onset tiba-tiba atau loading pain.[2-4]

Infeksi

Beberapa infeksi yang bisa menyebabkan keluhan nyeri punggung bawah adalah osteomyelitis vertebral, infeksi kanal spinalis, infeksi ruang diskus intervertebralis, maupun abses paraspinal. Kondisi ini dapat menyebabkan kecacatan pada pasien apabila tidak ditangani dengan cepat.

Gejala yang perlu diwaspadai adalah adanya demam, riwayat terapi kortikosteroid atau imunosupresan, pengguna narkotik suntik, dan pasien HIV.[2-4]

Sindroma Cauda Equina

Sindroma cauda equina merupakan gangguan neuromuskular yang disebabkan oleh penyempitan pada kanal spinalis yang mengkompresi serabut saraf corda equina. Manifestasi klinis yang mengarah pada sindroma cauda equina adalah disfungsi kandung kemih dengan onset tiba-tiba, saddle anesthesia, kelemahan progresif tungkai bawah, defisit sensorik yang menyebar, gangguan gait, dan inkontinensia fekal.[2-4]

Pemeriksaan Penunjang

Kebanyakan pasien dengan nyeri punggung bawah mekanikal dan tidak memiliki red flags tidak memerlukan pemeriksaan penunjang. Pada pasien dengan kecurigaan penyebab yang lebih berat, pemeriksaan penunjang radiologis merupakan penunjang diagnosis awal. Selanjutnya, pemeriksaan penunjang dipilih berdasarkan arah diagnosis yang didapat dari anamnesis dan pemeriksaan fisik.[1-4,9]

Pencitraan Radiologi

Rontgen memiliki manfaat yang terbatas dalam evaluasi nyeri punggung bawah. Rontgen lateral dapat digunakan untuk mengevaluasi fraktur kompresi pada pasien lansia dan terkadang bisa menunjukkan adanya lesi litik. Meski begitu, kebanyakan patologi signifikan, termasuk trauma dengan gejala neurologi, akan memerlukan CT Scan dan MRI untuk menilai keadaan tulang, korda spinalis, dan saraf.

Pemeriksaan dengan computed tomography (CT) lebih efektif dilakukan bila lokasi kelainan patologis atau neurologis pada vertebra telah diketahui. Mielografi dengan CT dapat digunakan pada kecurigaan patologi pada radiks saraf.

Magnetic resonance imaging (MRI) merupakan modalitas yang dapat diandalkan bila lokasi kelainan pada vertebra belum diketahui, adanya kecurigaan kondisi patologis pada medula spinalis atau jaringan lunak, herniasi diskus, maupun infeksi atau keganasan.

Pemeriksaan lain, seperti elektromiografi (EMG), tes somatosensory evoked potential (SSEP), atau blok selektif radiks saraf dapat dilakukan bila pencitraan dengan CT scan dan MRI tidak menunjukkan lokasi patologi yang jelas.[1-4,9]

Pemeriksaan Laboratorium

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang dapat spesifik menegakkan diagnosis etiologi nyeri punggung bawah. Pemeriksaan darah lengkap, C-Reactive Protein (CRP), laju endap darah (LED), hingga kultur darah dapat membantu penegakan diagnosis infeksi dan peradangan.

Pemeriksaan faal hemostasis dan golongan darah mungkin diperlukan sebagai skrining pada pasien yang dicurigai membutuhkan tindakan operatif. Pemeriksaan tambahan lactate dehydrogenase (LDH) dapat bermanfaat untuk mengetahui kondisi yang menyebabkan turnover sumsum dengan cepat, misalnya leukemia.[1-4,9]

 

 

Penulisan pertama oleh: dr. Graciella N T Wahjoepramono