Anamnesis

Dalam anamnesis, dokter perlu mengidentifikasi riwayat penyakit sistemik pasien (seperti penyakit jantung, kelainan darah, dan imunosupresi), beserta obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien. Jika pasien sedang konsumsi antikoagulan dan kortikosterioid, maka dosis dan durasi terapi perlu diperhatikan. Pasien yang sedang konsumsi bisphosphonate, memiliki risiko mengalami osteonekrosis rahang.

Dokter perlu mengidentifikasi apakah pasien memiliki riwayat perdarahan abnormal seperti epistaksis, perdarahan yang lama karena luka ringan, ekimosis spontan, rentan mengalami memar, dan perdarahan menstruasi yang eksesif. Riwayat alergi pasien, termasuk alergi obat tertentu dan alergi terhadap bahan material gigi, juga perlu ditanyakan.

Dalam anamnesis kondisi gigi pasien, dokter perlu mengidentifikasi apakah pasien memiliki keluhan perdarahan gusi, gigi goyang, bau mulut, gusi terasa gatal, dan gusi sensitif. Jika pasien memiliki keluhan rasa nyeri, identifikasi tipe dan durasi nyeri yang dirasakan.[2]

Pemeriksaan Klinis

Sebelum melakukan scaling gigi dan root planing, dokter harus melakukan pemeriksaan ekstraoral dan intraoral terlebih dulu.

Pemeriksaan Ekstraoral:

Pemeriksaan ekstraoral dilakukan untuk mengidentifikasi pembengkakan ekstraoral, abses atau limfadenopati. Penyakit periodontal dan periapikal dapat menyebabkan perubahan nodus limfa. Nodus limfa dapat mengalami pembesaran atau indurasi jika terdapat infeksi, metastasis malignansi, atau perubahan fibrosis.

Pemeriksaan Intraoral:

Pemeriksaan intraoral kondisi gigi meliputi ada tidaknya karies, restorasi yang rusak, defek perkembangan, anomali bentuk gigi, dan ada tidaknya hipersensitivitas gigi. Periksa juga hubungan kontak proksimal antar gigi, ada tidaknya erosi, abrasi, afraksi dan atrisi. Perhatikan adanya stain gigi, serta ada tidaknya gigi goyang.

Jika pasien memasang implan gigi, maka diperlukan evaluasi posisi, stabilitas, jumlah implan, dan hubungan implan dengan gigi asli. Jika terdapat gigi yang sensitif saat dilakukan perkusi, maka terdapat kecurigaan adanya inflamasi yang dapat berasal dari jaringan ligamen periodontal atau jaringan pulpa gigi.

Pemeriksaan Spesifik:

Pemeriksaan kondisi gigi geligi saat rahang mengatup dapat membantu mendeteksi alignment gigi yang irregular, gigi ekstrusi atau intrusi, kontak interproksimal yang tidak baik, serta area impaksi makanan. Selain itu, dapat pula dideteksi adanya kondisi overbite, open bite, atau crossbite. Dokter juga harus mengidentifikasi kemungkinan kebiasaan buruk yang dimiliki pasien seperti tongue thrusting dan bernapas melalui mulut.

Pemeriksaan kondisi jaringan periodonsium meliputi akumulasi plak dan kalkulus, kondisi gingival, serta ada tidaknya poket periodontal. Periksa pula ada tidaknya resesi gingiva dan abses gigi. Pengukuran kedalaman periodontal poket yang akurat adalah menggunakan probe periodontal. Probe diinsersikan ke dalam sulkus gingiva paralel dengan sumbu vertikal gigi dengan tekanan ringan dengan gerakan walking stroke pada 6 titik, yaitu mesiobukal, midbukal, distobukal, midlingual, distolingual, dan mesiolingual. Pada gigi dengan multiakar, terdapat kemungkinan adanya keterlibatan bifurkasi.

Probe Nabers didesain khusus untuk melokalisir lesi pada furkasi gigi. Gingiva harus dalam kondisi kering saat diperiksa. Pemeriksaan visual dan eksplorasi dengan instrumen atau palpasi dengan tekanan ringan dapat mendeteksi perubahan patologis dan lokalisir adanya eksudat. Kerusakan tulang alveolar dapat dievaluasi dengan probing dan pemeriksaan penunjang radiografik.[2]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang radiografik seperti rontgen panoramik, periapikal, atau bitewing dapat membantu dalam mendeteksi anomali, lesi patologis pada gigi dan rahang, fraktur, distribusi kerusakan, dan derajat keparahan penyakit periodontal. Hal ini berguna untuk penegakan diagnosis dan penentuan rencana perawatan.[2]

Peralatan

Scaling dan root planing dapat dilakukan dengan instrumen manual (hand instrument), instrumen ultrasonik, atau kombinasi keduanya. Baik hand instrument maupun instrumen ultrasonik mampu menghilangkan deposit plak dan karang gigi atau kalkulus, mengurangi jumlah bakteri, mengurangi perdarahan akibat inflamasi, mengurangi kedalaman poket dan meningkatkan perlekatan gigi. Pemilihan penggunaan hand instrument dan instrumen ultrasonik ditentukan oleh preferensi dokter, waktu perawatan, dan kasus pasien.[2,3]

Probe Periodontal

Probe periodontal digunakan untuk mengukur kedalaman poket dan menentukan konfigurasi poket saat pemeriksaan klinis dengan tujuan menilai kesehatan jaringan gingiva dan status periodontal. Bentuk probe umumnya tapered, tumpul dengan ujung yang membulat, rodlike yang terkalibrasi dalam millimeter. Probe yang ideal harus tipis dan memiliki shank yang bersudut agar memudahkan proses insersi instrumen ke dalam poket.

Terdapat beberapa desain probe dengan kalibrasi millimeter yang bervariasi. Saat pengukuran poket, probe dimasukkan dengan tekanan yang lembut hingga menyentuh dasar poket. Posisi shank sejajar dengan sumbu gigi yang akan di probing. Probe periodontal juga dapat digunakan untuk mendeteksi deposit kalkulus subgingiva. Nabers probe digunakan untuk mengevaluasi area furkasi.[2]

Explorer

Explorer digunakan untuk melokalisir deposit kalkulus subgingiva dan karies gigi, serta memeriksa kehalusan permukaan akar gigi setelah root planing. Explorer didesain dengan berbagai bentuk dan sudut yang disesuaikan dengan kebutuhan pemeriksa.[2]

Sickle Scaler

Sickle scaler memiliki permukaan yang rata disertai dua sisi pemotong (cutting edge) yang membentuk ujung yang runcing dan tajam. Alat ini digunakan untuk menghilangkan kalkulus supragingival dan stain. Jika digunakan untuk instrumentasi subgingiva maka berisiko mencederai jaringan gingiva.  Sickle scaler digerakan dengan gerakan pull stroke. Sickle scaler dengan shank lurus didesain untuk gigi anterior, sementara sickle scaler dengan shank contra-angle untuk gigi posterior.[2]

Chisel Scaler

Chisel scaler didesain khusus untuk digunakan pada permukaan proksimal gigi yang ruang interproksimalnya terlalu rapat, biasanya pada bagian anterior. Instrumen ini terdiri atas curved shank pada satu sisi dan straight shank di sisi lain. Chisel diinsersikan dari permukaan fasial dengan gerakan mendorong. Lehernya bisa lurus atau membengkok, dengan sisi pemotong membentuk sudut 45^o.[2]

Hoe Scaler

Hoe scaler digunakan untuk menghilangkan kalkulus subgingiva dan sementum yang rusak. Bilah scaler diinsersikan hingga dasar poket periodontal lalu digerakkan dengan pull stroke ke arah mahkota gigi. Mata pisau membengkok membentuk sudut 99⁰ terhadap leher alat. Alat didesain untuk setiap permukaan gigi.[2]

Instrumen Ultrasonik

Scaling dan root planing dengan menggunakan instrumen ultrasonik efisien dalam segi waktu dan lebih ergonomis. Tip ultrasonik tersedia dalam beberapa desain sehingga dapat menghilangkan kalkulus supragingival dan subgingiva, dan membantu dalam membersihkan poket periodontal.

Vibrasi yang dihasilkan oleh instrumen ultrasonik mampu menghilangkan deposit kalkulus dan stain yang berukuran besar dan membandel dengan baik. Scaler ultrasonik dipegang dengan modified pen grasp dan diaplikasikan dengan tekanan ringan.

Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam menggunakan instrumen ultrasonik antara lain risiko kontaminasi aerosol dari mulut pasien, tidak diindikasikan untuk pasien yang menggunakan pacemaker, serta sensasi taktilnya kurang sehingga harus hati-hati agar tidak menimbulkan trauma jaringan dan ketidaknyamanan pasca prosedur.[2,18]

Instrumen Poles

Agar permukaan gigi menjadi halus licin dan mengkilap, maka tindakan pemolesan setelah scaling dan root planing perlu dilakukan. Beberapa instrumen poles yang umum digunakan antara lain rubber cup dan bristle brush. Penggunaan instrumen poles dibarengi dengan pasta poles untuk meminimalisir terjadinya frictional heat yang dihasilkan oleh instrumen poles.

Brush digunakan untuk menghilangkan sisa-sisa jaringan nekrotik. Rubber digunakan agar permukaan gigi halus licin sehingga menghindari mudahnya perlekatan kembali plak dan kalkulus dalam waktu singkat.[2]

Posisi Pasien

Dokter dan pasien diposisikan sedemikian rupa sehingga pasien merasa nyaman dan dokter dapat duduk di depan pasien tanpa hambatan yang berlebihan. Pasien diposisikan dalam posisi supinasi di dental unit hingga posisi mulut pasien hampir sejajar dengan siku dokter.

Saat instrumentasi rahang mandibula, dental unit dapat diposisikan lebih tegak sedikit agar visualisasi lebih jelas. Posisi operator berada di depan kanan pasien atau posisi jam 9 dari pasien. Saat instrumentasi anterior rahang bawah, posisi operator umumnya berada di posisi jam 11 hingga 12 dari pasien. Asisten operator berada di posisi jam 3, bertugas membantu menyedot saliva, serta membantu retraksi pipi, bibir, dan lidah agar proses perawatan berlangsung efektif dan efisien.[2]

Prosedural

Prosedur scaling dan root planing dimulai dengan persiapan pasien dan operator, administrasi anestesi lokal jika diperlukan, kemudian prosedur pembersihan plak dan kalkulus atau karang gigi.

Persiapan Pasien dan Operator

Untuk menghindari transmisi penyakit, operator dan asisten harus menggunakan sarung tangan bedah, masker bedah, face shield, dan apron. Seluruh instrumen disterilisasi dengan baik. Pasien diinstruksikan untuk berkumur antiseptik seperti chlorhexidine atau povidone iodine sebelum tindakan. Berkumur antiseptik dapat mengurangi jumlah bakteri didalam mulut dan mengurangi risiko transmisi virus atau bakteri ke dokter.

Sebelum tindakan scaling dan root planing dilakukan, dokter sudah harus memastikan bahwa kondisi sistemik pasien aman dan terkontrol untuk dilakukan prosedur tindakan. Anestesi lokal dapat diberikan jika pasien merasa tidak nyaman atau saat instrumentasi permukaan akar gigi jika diperlukan.[2,19]

Prosedur scaling terbagi menjadi dua yaitu teknik scaling supragingival dan teknik scaling subgingiva dan root planing.

Teknik Scaling Supragingiva

Kalkulus supragingival adalah kalkulus yang melekat pada permukaan mahkota gigi, di atas margin gingiva. Konsistensinya tidak sekeras kalkulus subgingiva dan lebih mudah dibersihkan dari permukaan gigi. Alat yang biasanya digunakan untuk membersihkan kalkulus supragingival antara lain sickle scaler dan instrumen ultrasonik.

Penggunaan Hand Instrument:

Tata cara scaling supragingiva menggunakan hand instrument seperti sickle scaler. Alat dipegang dengan modified pen-grasp dan tumpuan jari pada gigi yang berdekatan dengan area yang dibersihkan. Mata pisau diadaptasikan dengan membentuk sudut kurang dari 90^o terhadap permukaan gigi yang akan di scaling. Sisi pemotong menyentuh apikal margin dari kalkulus supragingival.

Lakukan gerakan scaling stroke ke koronal dari arah vertikal atau oblique untuk membersihkan kalkulus. Scaling stroke merupakan gerakan menarik pendek dan kuat yang digunakan dengan instrumen berbilah untuk menghilangkan kalkulus supragingival dan sUbgingiva. Manipulasi alat harus hati-hati karena ujung sickle yang tajam dapat mencederai jaringan margin gingiva atau merusak permukaan akar yang terekspos.

Penggunaan Instrumen Ultrasonik

Tata cara scaling supragingival menggunakan instrumen ultrasonik lebih efektif dan efisien jika dibandingkan alat manual. Ujung scaler yang bergetar mampu melepaskan kalkulus dari permukaan gigi. Alat ini mengeluarkan air agar tidak menimbulkan frictional heat dengan permukaan gigi dan area perawatan menjadi lebih bersih. Manipulasi alat dengan tekanan ringan.

Gerakan alat sama dengan scaler manual, namun tidak boleh melakukan gerakan mengungkit. Ujung scaler akan memecah kalkulus yang besar kemudian haluskan permukaan gigi dalam arah vertikal, horizontal dan oblique.

Evaluasi:

Evaluasi permukaan gigi yang dibersihkan dengan menggunakan sonde untuk memeriksa tidak ada sisa kalkulus dan tidak ada permukaan gigi yang kasar. Scaling dikatakan bersih jika permukaan gigi sudah terbebas kalkulus secara visual dan perabaan dengan bantuan alat.

Teknik Scaling Subgingiva

Scaling subgingiva dan root planing merupakan prosedur yang lebih kompleks dan lebih sulit dibandingkan scaling supragingival. Konsistensi kalkulus subgingiva lebih keras dan lebih melekat kuat ke permukaan akar yang irregular. Visualisasi ke area yang akan dibersihkan terhalang oleh jaringan lunak yang menutupi dan darah yang keluar menuntut dokter untuk peka terhadap sensasi taktil dalam melokalisir kalkulus subgingiva.

Alat yang digunakan untuk scaling subgingiva dan root planing antara lain sickle scaler, hoe scaler dan instrumen ultrasonik. Jika poket terlalu dalam atau area tidak dapat diakses maka perlu dilakukan perawatan lanjutan seperti kuretase dan bedah flap.

Tata cara scaling kalkulus subgingiva mirip dengan scaling kalkulus supragingival. Alat diposisikan seapikal mungkin dari kalkulus subgingiva dengan membentuk sudut 45^o  hingga 90^o. Gerakan selama scaling adalah vertikal, oblique dan horizontal mengungkit dan menarik kalkulus terlepas dari gigi. Setelah itu, lakukan root planing untuk menghaluskan permukaan akar dengan tekanan ringan hingga sedang.

Tata cara penggunaan instrumen ultrasonik untuk membersihkan kalkulus subgingiva mirip dengan scaling supragingival. Instrumen dipegang dengan modified pen-grasp dan diaplikasikan dengan tekanan ringan ke permukaan gigi. Tumpuan tangan ekstraoral digunakan saat membersihkan gigi maksila. Sementara untuk gigi mandibula, dapat menggunakan tumpuan tangan ekstraoral maupun intraoral. Ujung alat paralel dengan permukaan gigi atau tidak lebih dari 15^o menyentuh deposit kalkulus dengan gerakan vertikal, horizontal atau oblique.[1,2,20]

Pemolesan

Pemolesan setelah scaling dan root planing dilakukan agar permukaan gigi halus, licin dan mengkilap. Pemolesan dapat menggunakan brush dengan pasta poles untuk menghilangkan sisa-sisa jaringan nekrotik. Lalu dilanjutkan dengan rubber cup agar permukaan gigi licin dan mengkilap sehingga tidak mudah terjadi retensi plak dan kalkulus dalam waktu singkat.[2,21]

Follow Up

Setelah prosedur scaling dan root planing selesai dilakukan, pasien dapat langsung beristirahat pulang dan melakukan homecare. Reepitelisasi jaringan sebagai respon instrumentasi terjadi dalam kurun waktu 1 hingga 2 minggu.

Kunjungan kontrol biasanya dilakukan 4 hingga 6 minggu setelah prosedur scaling dan root planing dilakukan. Evaluasi klinis meliputi area gigi yang terakumulasi kalkulus baru, pengukuran poket periodontal, menilai apakah terdapat area gigi yang tetap mengalami perdarahan, atau jaringan gingiva masih membesar menandakan inflamasi masih berlanjut. Perawatan lanjutan perlu direncanakan untuk menghilangkan residu bakteri yang tersisa.

Jika oral hygiene pasien baik dan tidak ada kondisi inflamasi, pasien dianjurkan untuk kontrol kembali 3-6 bulan sekali untuk pembersihan plak dan kalkulus rutin.[1,2,8,22]