Riwayat trias klasik RCC yang terdiri atas nyeri panggul atau pinggang, gross hematuria, dan massa abdomen atau retroperitoneal hanya ditemukan pada 10% kasus. Sementara itu, pada 40% kasus RCC, pasien bisa datang tanpa memiliki salah satu dari komponen trias klasik. Dengan kata lain, adanya trias klasik tersebut menandakan derajat penyakit tahap lanjut atau telah bermetastasis.[21] Walaupun trias RCC tidak selalu mudah diidentifikasi, penggalian informasi ini harus selalu dilakukan dalam evaluasi awal pasien yang dicurigai dengan RCC.

Gejala Tahap Lanjut

Data lain yang perlu ditanyakan pada pasien RCC mencakup gejala dan tanda penyerta pada penyakit tahap lanjut, misalnya penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas, demam, keringat di malam hari, dan pembesaran kelenjar getah bening.[40] Sementara itu, trombosis vena kava inferior yang terjadi pada penyakit tahap lanjut dapat menyebabkan pembengkakan pada kedua ekstremitas bawah yang disertai nyeri skrotum kanan akibat varikokel yang tidak dapat direduksi, rasa begah akibat hepatomegali, nyeri perut, dan asites.[41]

Pada pasien yang mengalami RCC yang telah bermetastasis dapat ditemukan nyeri tulang patologis dan batuk persisten.[42,43] RCC biasanya mengalami metastasis tulang ke vertebra, pelvis, dan femur proksimal. Nyeri yang menetap pada ketiga area ini mengisyaratkan adanya kompresi saraf akibat metastasis tumor ke tulang.[43]

Metastasis tumor ke tulang dan sindrom paraneoplastik akibat RCC juga dapat menyebabkan hiperkalsemia. Hiperkalsemia dapat menimbulkan gejala yang tidak khas seperti mual, penurunan nafsu makan, mudah lelah, dan konstipasi.[44,45] Pada pasien yang dicurigai mengalami metastasis RCC ke otak, anamnesis perlu diarahkan untuk mengungkap riwayat nyeri kepala, perubahan kesadaran, dan kejang.[46]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada pasien yang dievaluasi untuk diagnosis karsinoma sel renal perlu diarahkan pada pemeriksaan fisik paru, tulang, kelenjar getah bening, hati, dan otak. Organ-organ tersebut secara berturut-turut merupakan lokasi anatomi yang paling sering menjadi sasaran penyebaran karsinoma sel renal (RCC) sehingga pemeriksaan fisik berdasarkan sistem sangat bermanfaat dalam menentukan derajat keparahan penyakit.[47] Selain itu, pemeriksaan fisik umum untuk mengkonfirmasi anemia, kakheksia, dan hipertensi juga sama pentingnya dalam mengidentifikasi komorbiditas yang dapat menyertai RCC.

Pada pemeriksaan fisik umum kondisi pasien tampak sakit berat yang mungkin disertai wajah pucat akibat anemia. [48] Tanda vital dapat menunjukkan hipertensi, takipnea, dan demam yang mengisyaratkan adanya penyakit tahap lanjut.[40,49]

Tanda Metastasis Saluran Pernapasan

RCC paling sering bermetastasis ke paru-paru dan dapat menimbulkan beragam temuan klinis. Pada tumor menyebabkan metastasis endobronkial yang besar, pasien dapat mengalami atelektasis paru yang ditandai oleh ekspansi dinding dada yang tidak seimbang, deviasi trakea ke sisi yang atelektasis, pekak pada perkusi dinding dada, dan penurunan atau hilangnya bunyi napas normal.

Selain itu, RCC juga dapat menyebabkan emboli paru, khususnya pada pasien yang mengalami trombus vena renalis atau vena kava inferior. Emboli paru patut dicurigai pada pasien RCC dengan episode hemoptisis, nyeri dada, sesak, hipotensi, dan takikardia.

Pada 1-2% kasus, RCC dapat berkaitan dengan efusi pleura ganas yang ditandai oleh ekspansi dinding dada asimetris dan tertinggal pada sisi yang mengalami efusi, penurunan fremitus, pekak saat perkusi dinding dada, dan penurunan atau hilangnya bunyi napas yang dapat disertai bunyi gesekan pleura saat auskultasi. [49]

Tanda Metastasis Tulang

Pemeriksaan fisik yang mendukung adanya metastasis RCC ke tulang antara lain edema, nyeri tulang pada saat palpasi, penurunan ruang lingkup gerak sendi, dan posisi tulang yang abnormal. Terkait metastasis RCC ke vertebra, pemeriksaan fisik khusus perlu mencakup pemeriksaan neurologis dan muskuloskeletal ekstremitas bawah. Pada kecurigaan metastasis RCC ke vertebra, evaluasi sensasi, kekuatan motorik, dan refleks ekstremitas bawah dapat membantu menentukan level segmen vertebra yang terlibat. [50]

Penyebaran Limfatik

Salah satu karakteristik unik dari RCC adalah pola penyebaran limfatik yang tidak terprediksi pada level regional maupun jauh. [51,52] Penyebaran tumor ke regio kepala dan leher diduga terjadi akibat embolisasi tumor melalui pleksus Batson pada anastomosis antara sistem vena epidural dan vertebral. Selain itu, penyebaran dari kelenjar getah bening (KGB) regional melewati duktus torasikus yang diperantarai oleh aliran retrograd pada saluran limfa supraklavikuler, mediastinal, dan interkostal memungkinkan metastasis tumor ke area kepala-leher. [51] Atas dasar postulat tersebut, pemeriksaan kelenjar getah bening, termasuk area supraklavikuler, penting untuk dilakukan saat evaluasi pasien dengan RCC.

Diagnosis Banding

Diagnosis banding terhadap karsinoma sel renal atau renal cell carcinoma (RCC) terbagi atas dua kelompok besar, yakni massa ginjal ganas dan massa ginjal jinak. Selain karsinoma sel renal, massa ginjal ganas juga mencakup sarkoma ginjal, limfoma, metastasis dari kanker lain, dan karsinoma sel transisional. Sementara itu, massa ginjal jinak yang perlu dibedakan dari RCC antara lain kista ginjal jinak, onkositoma, neoplasma mesenkimal jinak, dan pseudotumor ginjal. [37,53]

Kendati penentuan diagnosis banding kadang sulit dilakukan pada evaluasi massa ginjal, pada prinsipnya ukuran massa ginjal yang semakin kecil (<4 cm) lebih mungkin disebabkan oleh tumor yang terbatas pada ginjal dengan derajat histologi yang rendah. Di sisi lain, ukuran tumor yang semakin besar (> 4 cm) lebih mungkin berkaitan dengan derajat histologi, stadium tumor serta frekuensi nekrosis dan perubahan sarkomatoid yang lebih tinggi. [54]

Sarkoma Ginjal

Sarkoma ginjal merupakan tumor ganas jaringan lunak yang jarang ditemukan pada ginjal (1-2%) namun berhubungan dengan angka mortalitas yang tinggi dan prognosis yang sangat buruk.

Sarkoma ginjal primer sangat sulit dibedakan dari RCC sarkomatoid meskipun data dari anamnesis, pemeriksaan fisis, penunjang radiologi, dan analisis patologi telah cukup memadai. Beberapa karakteristik yang dapat membantu membedakan sarkoma ginjal dari RCC antara lain lokasi tumor yang terutama berada di kapsul atau area perisinus, pertumbuhan tumor yang relatif cepat tanpa disertai limfadenopati, adanya komponen lemak atau tulang yang mengisyaratkan suatu liposarkoma atau osteosarkoma, serta tampilan angiografi yang minim vaskularisasi. [55,56]

Limfoma

Limfoma ginjal dapat terjadi secara primer atau sekunder. Limfoma sekunder merupakan tipe yang lebih sering ditemukan dibandingkan limfoma primer. Gejala klinis sulit digunakan untuk membedakan limfoma pada ginjal dari RCC. Namun, limfoma ginjal patut dipertimbangkan sebagai diagnosis banding apabila pasien memiliki manifestasi berupa limfadenopati retroperitoneal masif, splenomegali, dan limfadenopati pada bagian tubuh lainnya. [57]

Sementara itu, temuan CT atau MRI yang menunjukkan adanya limfadenopati pada regio interaortokaval atau paraaortik mengisyaratkan bahwa diagnosis RCC perlu diutamakan.[58]

Metastasis Kanker Lain pada Ginjal

Ginjal termasuk organ yang jarang menjadi tempat penyebaran kanker dari organ lain. Metastasis kanker ke ginjal lebih sering terjadi pada kanker paru, payudara, melanoma, dan limfoma, serta terjadi akibat penyebaran sel kanker secara hematogen. Sementara itu, penyebaran dari organ yang dekat dengan ginjal seperti dari kanker pankreas, kolon, dan adrenal lebih jarang ditemukan.[59]

CT scan merupakan pemeriksaan awal yang akurat dalam membedakan RCC dari metastasis pada ginjal. Gambaran CT Scan yang lazim ditemukan pada metastasis kanker lain di ginjal adalah nodul kecil, multipel, bilateral yang biasanya tidak bergejala.[53]

Karsinoma Sel Transisional

Karsinoma sel transisional atau karsinoma urotelial (urothelial carcinoma/UC) adalah kanker pada pelvis ginjal, ureter, dan kandung kemih yang berasal dari urotelium (sel dinding lumen) pada traktus urinarius. Bentuk klinis UC intrarenal patut dibedakan dari RCC yang terletak di sentral ginjal sebab strategi penatalaksanaan keduanya juga berbeda.[37]

Gambaran pencitraan yang mengisyaratkan suatu UC intrarenal antara lain defek pengisian pada pelvis ginjal yang ireguler, duktus kolektivus yang menyempit atau bahkan hilang, penebalan urotelial berbentuk lingkaran, episentrum tumor yang berada pada duktus kolektivus, bentuk ginjal masih terjaga, tumor yang tampak homogen, terlihat ekstensi hingga sambungan ureteropelvik, dan tidak tampak gambaran kistik maupun nekrotik.[53]

Kista Ginjal Jinak

Membedakan kista ginjal jinak dari RCC adalah sebuah tantangan sebab RCC dapat memiliki pola pertumbuhan kistik unilokuler, multilokuler, nekrotik, dan bahkan dapat tumbuh di dalam dinding suatu kista yang tampaknya jinak.[60] Secara klinis, pasien dengan kista ginjal biasanya asimptomatik sehingga adanya gejala pada pasien dengan gambaran pencitraan menyerupai kista patut dicurigai disebabkan oleh massa ganas.[38,61]

Onkositoma

Onkositoma adalah neoplasma epitelial ginjal jinak yang berasal dari intercalated cell dengan karakteristik tumor yang padat tanpa mengandung komponen lemak. Gambaran pencitraan yang khas bagi onkositoma ginjal adalah massa hipervaskuler homogen dengan atau tanpa jaringan parut di bagian sentral. Namun, karakteristik tersebut tidak cukup spesifik dan sensitif dalam menegakkan diagnosis onkositoma.[62]

Hal lain yang dapat mempersulit diferensiasi onkositoma dari RCC adalah keberadaan RCC yang dapat terdiagnosis bersama dengan onkositoma. Fenomena yang dikenal dengan istilah tumor hibrid ini terjadi ketika onkositoma dan RCC, khususnya tipe kromofob, terdapat pada individu yang sama.[53,63]

Neoplasma Mesenkimal Jinak

Neoplasma mesenkimal jinak mencakup angiomiolipoma, leiomioma, hemangioma, limfangioma, fibroma meduler, tumor fibrosa soliter, dan schwannoma. Gambaran CT scan yang paling sering ditemukan pada kelompok diagnosis banding ini adalah angiomiolipoma (AML). AML merupakan hamartoma ginjal jinak yang mengandung komponen lemak, otot polos, dan vaskuler. Pada sebagian besar kasus AML, lemak makroskopik dengan elemen lipomatosa dapat membedakan dari RCC.[53]

Pseudotumor Ginjal

Pseudotumor ginjal adalah lesi yang mirip dengan karsinoma sel renal yang dapat disebabkan oleh varian perkembangan ginjal (kolumna renalis yang prominen, lobulasi fetal persisten, dromedary hump, fusi splenorenal), infeksi (abses, pielonefritis, jaringan parut pada ginjal), penyakit granulomatosa, dan kelainan vaskuler (hematopoiesis ekstrameduler, malformasi arteriovena, hematoma).

Membedakan pseudotumor ginjal dari massa ginjal sejati merupakan langkah awal yang harus dilakukan saat mengevaluasi gambaran CT atau MRI ginjal. Hal ini dilakukan untuk mencegah kesalahan diagnosis mengingat beberapa fitur yang digunakan untuk menegakkan kriteria massa ganas dapat pula muncul pada beberapa pseudotumor ginjal.[39,53]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan untuk diagnosis karsinoma sel renal adalah USG, CT scan, MRI, Biopsi, dan pemeriksaan laboratorium.

USG Ginjal

USG ginjal masih menjadi teknik pencitraan awal yang direkomendasikan bagi pasien yang dicurigai mengalami penyakit ginjal. USG ginjal akan membantu dalam mengevaluasi massa ginjal yang indeterminate. Pada RCC, USG ginjal dapat menjadi alternatif  MRI dan CT scan pada pasien yang memiliki kontraindikasi terhadap penggunaan zat kontras.[69]

CT Scan dengan Kontras

CT Scan dengan kontras merupakan modalitas pencitraan yang paling sering digunakan untuk menilai karakteristik massa ginjal. Pencitraan harus dilakukan sebelum dan setelah pemberian zat kontras secara intravena untuk menampilkan adanya penyangatan pasca kontras.

CT Scan abdomen dengan kontras sangat bermanfaat dalam menilai fungsi dan morfologi kedua ginjal, perluasan tumor, keterlibatan vena, penyebaran tumor ke kelenjar limfe lokoregional, serta hubungan tumor dengan organ-organ di sekitarnya.[36,69]

MRI dengan Kontras

Kelebihan MRI abdomen dengan kontras dibandingkan CT Scan dalam mendiagnosis RCC terletak pada spesifisitas MRI yang lebih baik untuk mengidentifikasi lesi jinak. Secara khusus, MRI bermanfaat dalam membedakan lesi kistik dan padat pada massa ginjal dengan penyangatan yang meragukan pada pemeriksaan CT. Kelebihan lain yang dimiliki MRI adalah kemampuannya dalam mengidentifikasi trombus vena kava secara akurat. Fitur ini sangat penting khususnya pada evaluasi pasien dengan manifestasi klinis berupa varikokel kanan dan edema tungkai bilateral.[69]

Biopsi Ginjal

Biopsi ginjal perkutan akan membantu menunjukkan gambaran histologi dari massa tumor yang tidak dapat dibedakan secara radiologi, memperoleh tampilan histologi sebelum terapi ablasi dilakukan, dan mengarahkan strategi bedah dan pengobatan yang tepat pada pasien dengan RCC yang bermetastasis. [36]

Biopsi ginjal kurang tepat dilakukan pada pasien dengan komorbiditas yang berat dan pasien rentan yang mungkin lebih memerlukan terapi konservatif. Selain itu, biopsi ginjal juga tidak diperlukan bagi pasien yang hasil pencitraan radiologinya cukup definitif dalam mendiagnosis massa ginjal yang kelak memerlukan tindakan pembedahan.[36]

Pemeriksaan Laboratorium Darah dan Urin

Pemeriksaan laboratorium darah dan urin yang biasa dilakukan pada evaluasi pasien dengan karsinoma sel renal (RCC) mencakup pemeriksaan darah perifer lengkap, uji fungsi hati, fungsi ginjal, kadar laktat dehidrogenase, profil koagulasi, kadar kalsium, dan urinalisis.[36,66]

Adanya abnormalitas pemeriksaan darah berupa anemia, polisitemia, pemanjangan masa protrombin, dan peningkatan hasil uji fungsi hati menandakan sindrom paraneoplastik. Selain itu, anemia, peningkatan kadar laktat dehidrogenase (LDH) hingga lebih dari 1,5 kali batas atas normal dan hiperkalsemia > 10 mg/dL adalah faktor prognostik yang buruk menurut model prognosis oleh Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC).[67]

Uji fungsi ginjal pada evaluasi awal RCC bermanfaat memberikan gambaran kondisi basal ginjal sebelum terapi RCC yang berpotensi menimbulkan toksisitas ginjal (misalnya bevacizumab). [68] Selain itu, hasil pemeriksaan fungsi ginjal akan menentukan apakah pemeriksaan fungsi ginjal tahap lanjut diperlukan, khususnya pada pasien dengan fungsi ginjal menurun, tumor bilateral, atau ginjal soliter.[36]

Pemeriksaan Radiografi Tambahan untuk Evaluasi Metastasis RCC

Pemeriksaan radiografi tambahan yang mungkin dipertimbangkan untuk evaluasi metastasis RCC adalah rontgen dada untuk mengenali adanya metastasis tumor ke paru-paru. Pencitraan tulang tidak rutin dilakukan sebab biasanya metastasis RCC ke tulang cukup jelas secara klinis. Bone scan, CT, atau MRI otak hanya dipersiapkan bagi pasien yang menampilkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan laboratorium yang mengisyaratkan adanya metastasis tulang atau otak.[36]