TURP laser atau foto-vaporisasi aman pada pasien yang menggunakan antikoagulan dan memberikan hemostasis yang baik, namun memerlukan waktu lebih lama dan tidak menghasilkan spesimen jaringan untuk pemeriksaan histopatologi.[1]

Teknik Monopolar

Pada teknik TURP monopolar, arus listrik mengalir dari elektroda menuju jaringan prostat, kemudian melewati tubuh pasien hingga kembali ke grounding pad. Karena aliran arus listrik mengalir ke tubuh pasien, teknik ini menggunakan cairan irigasi non-konduktif seperti glisin, sorbitol-manitol, atau larutan hipotonik lain yang dapat mencegah hambatan listrik.

Teknik ini dinilai lebih cepat dan lebih banyak tersedia di berbagai fasilitas kesehatan. Namun, penggunaan cairan pada teknik ini berpotensi mengakibatkan sindroma TUR akibat penyerapan cairan hipotonik di jaringan pasien sehingga memicu dilusi natrium atau hiponatremia. Meski demikian, risiko sindroma TUR dinilai rendah, yakni sekitar 20 kasus per 1000 tindakan TURP monopolar.[1]

Teknik Bipolar

Pada Teknik TURP bipolar, kedua kutub elektroda terletak di dalam resektoskop sehingga aliran listrik tidak melewati tubuh pasien. Dengan begitu, prosedur ini dapat menggunakan cairan normal salin (NaCl) sebagai cairan irigasi, yang lebih aman, karena tidak menimbulkan risiko hiponatremia atau sindroma TUR.

Teknik ini banyak direkomendasikan pada pasien dengan risiko tinggi perdarahan atau konsumsi antikoagulan. Namun, proses reseksi dengan teknik ini berlangsung lebih lama dan lebih jarang tersedia karena instrumen belum tersedia secara luas.

Pedoman klinis menyatakan bahwa teknik monopolar dan bipolar menghasilkan luaran klinis yang setara. Oleh sebab itu, pemilihan teknik disesuaikan dengan pengalaman operator dan ketersediaan alat pada fasilitas kesehatan.[1]

Teknik Laser atau Foto-Vaporisasi

TURP laser dapat dilakukan dengan aman pada pasien yang sedang menggunakan obat antikoagulan. Tindakan ini membutuhkan waktu lebih lama dibandingkan TURP konvensional dan tidak dapat dilakukan pemeriksaan histopatologi, karena jaringan prostat tidak diangkat, melainkan langsung diuapkan sehingga tidak ada sisa sampel untuk dianalisis.[1]

Persiapan Pasien

Sebelum menjalani tindakan TURP, kondisi umum pasien harus dioptimalisasi, meliputi fungsi kardiovaskular, ginjal, respirasi, kontrol glikemik, serta peningkatan cadangan fisiologis secara menyeluruh. Pasien perlu menjalani pemeriksaan klinis yang meliputi anamnesis gejala saluran kemih bawah, evaluasi riwayat terapi medikamentosa, dan pemeriksaan colok dubur (DRE/digital rectal examination) untuk estimasi ukuran prostat.

Pemeriksan penunjang yang diperlukan meliputi pemeriksaan darah lengkap dan pemeriksaan urin untuk menyingkirkan infeksi saluran kemih. Kadar prostate specific antigen (PSA) perlu diperiksa untuk menyingkirkan kemungkinan keganasan prostat. Pemeriksaan tambahan seperti urodinamik dengan uroflowmetry dapat dipertimbangkan pada pasien dengan retensi urin volume besar atau gangguan kontraktilitas detrusor.

Pemeriksaan pencitraan yang diperlukan yaitu USG ginjal, ureter, dan kandung kemih, serta USG transrektal prostat untuk menilai volume prostat secara akurat dan jumlah residu urin pasca-miksi. Studi tekanan-aliran (cystometrography/CMG) diindikasikan pada kasus dengan diagnosis yang belum jelas atau bila dicurigai adanya gangguan neurologis yang mendasari keluhan.

Pasien diberi informed consent mengenai pilihan terapi serta risiko seperti ejakulasi retrograde dan inkontinensia. Antibiotik profilaksis diberikan 1 jam sebelum operasi, dan penggunaan finasteride dianjurkan diberikan 2 minggu sebelum operasi untuk menurunkan perdarahan intraoperatif.[1,3]

Peralatan

Peralatan standar untuk TURP meliputi:

• Resektoskop dengan dua elektroda
• Foroblique scope

• Cutting loop, sheat dan obturator

• Kabel frekuensi tinggi
• Short bridge

• Toomey syringe atau alat evakuasi kandung kemih

• Sound dilator
• Unit elektrokauter
• Cairan irigasi (cairan normal salin untuk teknik bipolar, atau larutan non-elektrolit untuk teknik monopolar)
• Kateter Foley tiga lumen berukuran 22-24 Fr dengan balon 30 mL
• Sistem continuous bladder irrigation (CBI)
• Pelumas steril, evakuator chip (Ellik), serta alat penyemprot dan pengumpul irigasi.[1,2]

Posisi Pasien

Posisi litotomi modifikasi merupakan posisi yang paling dianjurkan untuk tindakan TURP. Penggunaan posisi litotomi standar atau litotomi ekstensi sebaiknya dihindari karena dapat meningkatkan risiko cedera. Selama penempatan pasien, perlu diperhatikan agar tidak terjadi hiperekstensi sendi panggul, dan diberikan bantalan yang adekuat pada titik penonjolan tulang untuk mencegah tekanan berlebih dan komplikasi terkait posisi selama operasi.[3]

Pasien diposisikan dengan bokong berada sejajar dengan ujung meja sistoskopi untuk memaksimalkan ruang manuver resektoskop. Tinggi meja disesuaikan dengan kenyamanan operator. Persiapan lapangan operasi mencakup pembersihan dan sterilisasi seluruh area pubis, termasuk perineum untuk meminimalkan risiko infeksi.[1,2]

Prosedural

Prosedur TURP diawali dengan:

1. Dilatasi uretra menggunakan sound dilator untuk mempermudah memasukkan alat.
2. Selanjutnya, dilakukan sistoskopi untuk menilai derajat obstruksi serta kondisi kandung kemih.
3. Kemudian, resektoskop dengan obturator dimasukkan ke dalam uretra, lalu obturator dilepas dan diganti dengan resektoskop yang dilengkapi dengan foroblique scope dan cutting loop.
4. Kabel lampu, selang irigasi, dan kabel frekuensi tinggi disambungkan, dan stopcock pada sheath dibuka untuk mengatur irigasi sehingga kandung kemih terdistensi dengan baik dan memungkinkan inspeksi uretra prostatika serta trigonum kandung kemih.[2]

Selanjutnya, reseksi jaringan prostat dilakukan dengan cara:

1. Reseksi jaringan prostat dengan teknik elektrodiseksi yang dilakukan secara bergantian antara pemotongan dan koagulasi.
2. Reseksi dimulai dengan mengangkat lobus medial bila menonjol, kemudian dilanjutkan ke sisi lateral.
3. Saat reseksi lobus posterior, kadang vesikula seminalis dapat tampak dan hal ini tidak berbahaya serta tidak memerlukan tindakan khusus.[1,2]

Selama prosedur berlangsung, resektoskop harus dijaga agar tidak bergeser atau bergoyang. Bila hal ini terjadi, reseksi harus dihentikan untuk reposisi agar tidak merusak sfingter dan mencegah inkontinensia permanen.[1]

Penggunaan kauter dilakukan seminimal mungkin agar tidak merusak jaringan normal, meningkatkan gejala iritatif pascaoperasi, dan menyebabkan skar. Pembuluh darah boleh dikauterisasi setelah mencapai kapsul prostat, kecuali jika mengganggu visibilitas. Pada area verumontanum, kauterisasi harus dihindari karena dapat memicu nyeri ejakulasi.[1-3]

Bila visualisasi area operasi terganggu akibat pembekuan darah atau serpihan jaringan, reseksi harus dihentikan dan dilakukan irigasi, peningkatan aliran cairan, serta mencari sumber perdarahan aktif. Bila terjadi refleks obturator yang membuat pasien bergerak, reseksi harus segera dihentikan dan ditambahkan obat paralisis otot bila memungkinkan.[1]

Selanjutnya, langkah akhir dalam prosedur TURP adalah:

1. Setelah reseksi selesai, kandung kemih dikosongkan untuk membantu mengeluarkan sisa jaringan prostat, dan bila perlu dilakukan irigasi manual menggunakan bladder evacuator atau Toomey syringe untuk membersihkan jaringan yang tertinggal.
2. Jaringan dievakuasi dengan menyisakan jaringan apikal dan atap prostat karena berisiko komplikasi jika direseksi terburu-buru.
3. Selanjutnya, fossa prostat diperiksa secara menyeluruh untuk memastikan tidak ada sumber perdarahan aktif dan bagian yang tertinggal di tubuh pasien.
4. Resektoskop kemudian dikeluarkan, diikuti dengan pemasangan kateter urin, pengembangan balon kateter, dan pemberian traksi ringan pada leher kandung kemih untuk mengontrol perdarahan vena.[1,2]

Pemberian supositoria analgesik opioid sebelum pasien diturunkan dari posisi litotomi dapat membantu mengurangi spasme kandung kemih pasca operasi. Sebagai langkah akhir, dapat dipertimbangkan continuous bladder irrigation (CBI) menggunakan cairan normal salin untuk mencegah pembentukan bekuan darah dan sumbatan kateter.[2]

Teknik Nesbit

Teknik Nesbit merupakan teknik TURP klasik yang pertama kali diperkenalkan oleh dr. Reed Nesbit. Prosedur ini diawali dengan penempatan resektoskop di bagian tengah prostat, kemudian reseksi dimulai dari jaringan prostat yang menonjol ke intravesika, termasuk leher kandung kemih, pada posisi jam 12. Reseksi dilakukan searah jarum jam hingga terbentuk saluran utama pada bagian anterior prostat.

Setelah itu, reseksi dilanjutkan dari batas reseksi sebelumnya, dimulai dari posisi jam 12 hingga mendekati verumontanum. Saluran kemudian diperlebar secara lateral hingga posisi jam 4 pada lobus kiri dan jam 8 pada lobus kanan, dengan tujuan membuat ruang luas pada bagian anterior prostat sehingga jaringan lobus lateral yang tersisa dapat jatuh ke bagian posterior fossa prostat.

Cara ini juga membantu mengurangi perdarahan karena jaringan telah terdevaskularisasi. Jaringan yang menebal kemudian direseksi secara bertahap dengan memutar resektoskop hingga seluruh bagian prostat yang tersisa dapat terangkat. Tahap akhir yaitu mengangkat jaringan apikal yang menghalangi daerah sekitar verumontanum.[1]

Keunggulan dan Keterbatasan Teknik Nesbit:

Keunggulan teknik Nesbit yaitu reseksi yang dimulai dari bagian proksimal membuat jaringan yang lebih besar jatuh ke posterior sehingga lebih mudah diangkat, serta kontrol perdarahan dapat dicapai lebih awal karena pembuluh perforator uretra sudah terpotong sejak tahap awal.

Kelemahan teknik Nesbit yaitu prosedur yang terdiri atas tiga langkah terpisah sulit dihentikan sebelum seluruh tahap selesai. Selain itu, saluran awal yang dibuat pada area proksimal yang relatif tipis dan tanpa penanda visual meningkatkan risiko perdarahan dan perforasi. Jaringan lobus lateral yang besar dapat memenuhi fossa prostat, menutupi sumber perdarahan, serta membatasi ruang gerak resektoskop.[1]

Teknik Milner

Teknik Milner menekankan reseksi dini pada lobus lateral untuk mengurangi hambatan visual dan mempercepat kontrol perdarahan. Reseksi dimulai dengan membuat alur pada posisi jam 9 dari leher kandung kemih hingga sejajar dengan verumontanum.

Selanjutnya alur diperdalam hingga kapsul prostat tampak sebagai struktur putih berkilau dengan garis vertikal yang jelas, yang menjadi batas aman reseksi. Setelah itu, reseksi diperluas dengan sedikit rotasi alat ke arah jam 11 dan jam 7 sehingga jaringan lobus lateral dapat direduksi dari dalam ke luar secara cepat.

Setelah sisi kanan selesai, langkah yang sama dilanjutkan pada sisi kiri, sehingga reseksi dapat dihentikan kapan saja setelah satu sisi selesai bila kondisi tidak memungkinkan. Reseksi posterior dan lobus medial dilakukan dengan cara yang sama dengan teknik Nesbit. Bagian anterior dikerjakan terakhir. Langkah ini meminimalkan risiko perforasi karena area ini tipis dan dekat dengan pleksus vena Santorini.[1]

Keunggulan dan Keterbatasan Teknik Milner:

Keunggulan teknik Milner yaitu prosedur memungkinkan visibilitas yang lebih baik, aliran irigasi lebih lancar, dan pergerakan resektoskop menjadi lebih leluasa. Selain itu, satu sisi prostat dapat diselesaikan terlebih dahulu sebelum beralih ke sisi lain, sehingga operasi dapat dihentikan sementara apabila diperlukan.

Keterbatasan teknik ini adalah tetap adanya risiko perdarahan, sindroma TUR, ejakulasi retrograd, striktur uretra, serta keterbatasan pada prostat berukuran sangat besar. Meski begitu, risiko perdarahan dan perforasi pada teknik ini dilaporkan lebih rendah daripada teknik Nesbit.[1]

Follow up

Pada periode pascaoperasi TURP, irigasi kandung kemih dengan larutan salin yang telah dihangatkan dilanjutkan hingga urin benar-benar jernih. Pemantauan rutin seperti pemeriksaan hemoglobin, fungsi ginjal, dan elektrolit wajib dilakukan, disertai pengawasan terhadap komplikasi dini. Pasien umumnya dirawat minimal satu malam dengan pemantauan CBI sampai urin jernih.[1-3]

Adanya darah pada urin merupakan hal yang normal setelah prosedur TURP, namun pasien harus segera menghubungi dokter jika urin tampak sangat pekat, perdarahan semakin berat, atau aliran urin terhambat. Keluhan nyeri saat berkemih sering terjadi dan biasanya berangsur membaik dalam waktu sekitar 8 minggu. Kateter Foley dapat dilepas pada kunjungan kontrol sekitar 1 minggu pasca operasi untuk uji miksi.[1,2]

Selama masa pemulihan, pasien dianjurkan untuk menghindari hubungan seksual, aktivitas berat, dan mengejan selama 4-6 minggu, serta diberikan obat pelunak feses untuk mencegah peningkatan tekanan abdomen yang berpotensi memicu perdarahan.[1]

Finasteride dapat dilanjutkan 2-4 minggu pascaoperasi untuk mengurangi risiko hematuria, dan antikoagulan diberikan kembali setelah perdarahan berhenti total. Sebagian pasien mungkin mengalami urgensi sementara, sehingga latihan otot dasar panggul (Kegel) dianjurkan untuk mempercepat pemulihan kontinensia.[1]