Pada kardioversi tersinkronisasi dengan kompleks QRS, electric shock diberikan pada puncak gelombang R yang kemudian akan menyebabkan terjadinya depolarisasi seluruh miokardium. Prosedur tersebut menghasilkan masa refrakter yang memanjang dan menghentikan terjadinya re-entry, yang kemudian memungkinkan nodus SA mengambil alih irama jantung menjadi irama sinus.[2-5]

Energi dari electric shock yang diberikan secara singkat juga akan menyebabkan semua sel-sel di jantung berkontraksi secara bersamaan dan menghentikan semua aktivitas listrik jantung yang ireguler dan abnormal. Hal tersebut akan memungkinkan kembalinya irama jantung sinus normal dan regular melalui konduksi normal jantung.[1,5,8]

Persiapan Pasien

Sebelum mempersiapkan tindakan kardioversi sebaiknya dilakukan identifikasi kondisi umum dan irama EKG pada pasien untuk menentukan jenis takiaritmia dan indikasi dilakukannya kardioversi pada pasien.[5,8,12]

Tindakan kardioversi akan dilakukan sesuai dengan algoritma takikardia berdasarkan Advanced Cardiac Life Support (ACLS). Berikut beberapa komponen kunci dalam persiapan pasien yang akan menjalani prosedur kardioversi yaitu:

1. Melakukan informed consent mengenai tujuan tindakan, prosedur, dan komplikasi dari kardioversi yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga pasien
2. Informasikan juga mengenai kemungkinan dilakukannya ekokardiografi transesofagus (transesophageal echocardiography/TEE) sebelum prosedur kardioversi berlangsung, terutama pada kardioversi elektif yang akan dilakukan pada pasien atrial fibrilasi untuk evaluasi trombus di atrium. Jika temuan TEE negatif, pasien dapat menjalankan tindakan kardioversi elektif
3. Lakukan pengkajian status terapi antikoagulan pada pasien, terutama pada pasien atrial fibrilasi yang secara klinis stabil, dimana harus diberi antikoagulan dengan heparin intravena sebagai preventif stroke, karena adanya risiko tromboemboli yang tinggi
4. Evaluasi jalan napas (airway) pasien dan anatomi dari saluran napas pasien untuk memprediksi tingkat kesulitan intubasi

5. Oksigenasi pada pasien dapat dilakukan dengan pemasangan masker reservoir dengan aliran oksigen 10-15 liter/menit selama 2-3 menit. Sebaiknya pemberian oksigen pada pasien dengan hiperkapnia yang diketahui harus dengan pertimbangan yang tepat
6. Pastikan bahwa jalur akses intravena pada pasien telah terpasang
7. Pastikan bahwa pasien telah terhubung dengan alat monitor multiparameter yang mendeskripsikan tekanan darah, nadi, saturasi oksigen, dan gambaran EKG lead II untuk pemantauan fungsi vital
8. Sebelum dilakukan kardioversi tersinkronisasi, pasien harus disedasi secara adekuat dengan agen sedasi kerja singkat midazolam atau propofol[1,5,8,12]

Peralatan

Tindakan kardioversi tersinkronisasi eksternal maupun internal memiliki perbedaan dalam jenis peralatan yang digunakan. Pada kardioversi eksternal dibutuhkan alat utama yaitu DC Cardioversion yang sering diletakkan bersamaan dengan troli emergensi yang mencakup peralatan jalan napas seperti sungkup pernapasan, laringoskop, pipa endotrakeal, suction, oksigen, dan obat seperti atropin dan epinefrin.[5,8,12]

Sementara itu, pada kardioversi internal dibutuhkan juga mobile fluoroscopic yaitu perangkat pendukung untuk memandu masuknya kateter ke dalam sistem vena yang akan digunakan dalam pengiriman kejut dari alat DC Cardioversion eksternal.[1,8,13]

Peralatan pada Kardioversi Eksternal

Peralatan kardioversi eksternal antara lain:

1. Perangkat DC Cardioversion atau DC Shock

2. Pad elektroda (paddle) atau liquid gel pro pads untuk efikasi maksimum dan efek samping dari kardioversi elektrik ke kulit yang minimal

3. Kassa dan alkohol
4. Jeli
5. Spuit 2,5 ml
6. Obat-obat emergensi yang umum tersedia pada troli emergensi seperti atropin dan epinefrin[5,8,12]

Peralatan pada Kardioversi Internal

Peralatan kardioversi internal antara lain:

1. Perangkat DC Cardioversion atau DC Shock

2. Energy delivery device yang merupakan bagian dari peralatan kardioversi

3. Tiga buah kateter quadripolar dengan tube yang fleksibel yang berisi wire untuk konduksi listrik
4. Perangkat fluoroscopic (yang paling umum digunakan mobile fluoroscopic)
5. Zat kontras yang akan digunakan pada tindakan fluoroscopic

6. Spuit 2,5 ml[5,8]

Peralatan pada Kardioversi Farmakologis

Peralatan kardioversi farmakologis antara lain:

1. Peralatan untuk pemasangan akses intravena perifer dua jalur: infus set, kateter intravena, kapas alkohol, kassa steril, plester, kassa pembalut, dan tourniquet

2. Obat-obatan untuk kardioversi farmakologis: adenosine, diltiazem, metoprolol, dan procainamide
3. Sebaiknya monitor EKG dan tanda vital terutama tekanan darah telah terpasang
4. Troli emergensi yang berisi obat-obatan emergensi dan alat resusitasi serta alat defibrillator (diperlukan apabila terjadi komplikasi dari kardioversi farmakologis yaitu bentuk aritmia lain dan asistol)[9,14,16]

Posisi Pasien

Posisi pasien saat prosedur kardioversi elektrik tersinkronisasi maupun kardioversi farmakologis harus dalam keadaan supinasi (berbaring). Pasien yang akan menjalani kardioversi elektrik harus diposisikan pada lokasi yang aman, datar, serta jauh dari paparan air dan bahan yang mudah terbakar.[1,3,5]

Prosedur

Prosedur untuk kardioversi elektrik baik eksternal maupun internal adalah dengan menghantarkan kejut listrik yang tersinkronisasi dengan kompleks QRS. Prosedur utama pada kardioversi farmakologis adalah dengan pemberian obat anti aritmia yang sesuai dengan bentuk QRS pada gambaran EKG.[3,5,8]

Prosedur Kardioversi Eksternal

Terdapat beberapa cara dalam melakukan kardioversi eksternal berdasarkan jenis paddle yang akan digunakan yaitu paddle dari DC Cardioversion atau DC Shock dan liquid gel pro pads.[5,8]

Prosedur kardioversi eksternal dengan paddle DC Cardioversion atau DC Shock:

1. Pastikan persiapan pasien sebelum dilakukan kardioversi eksternal telah dilakukan dengan baik
2. Letakkan perangkat DC Shock atau DC Cardioversion di sebelah bed pasien dengan sedikit memberi jarak antara bed dan perangkat DC Shock atau DC Cardioversion

3. Nyalakan perangkat sesuai ketentuan pengoperasian alat
4. Olesi jeli pada kedua paddle

5. Letakkan dan tempelkan kedua pad atau paddle pada dinding toraks pasien dengan lokasi yang sesuai dengan tanda paddle. Umumnya, pad pertama dipegang dengan tangan kiri dan diletakkan di sepanjang batas atas kanan sternum (pada regio parasternal dekstra di sekitar ruang interkostal kedua). Pad kedua dipegang dengan tangan kanan dan diletakkan di apeks jantung (pada garis midaksilaris sinistra pada ruang interkosta keenam. Posisi peletakkan paddle di antero-posterior dapat menjadi posisi alternatif
6. Lihat pada monitor alat dan identifikasi kelainan irama yang timbul
7. Lakukan penekanan pada tombol pilihan “sync” untuk tindakan kardioversi
8. Kemudian tentukan dosis energi yang akan dipakai sesuai dengan identifikasi irama. Dosis yang telah ditentukan diaplikasikan dengan memutar tuas ke kanan sampai besaran angka yang dimaksud dan tunggu sampai tulisan “joule” berkedip-kedip sebagai tanda energi telah siap dipakai
9. Sebelum memberikan energi kejut listrik pada kardioversi, maka operator harus memastikan bahwa tidak ada orang lain yang berada di sekitar tempat tidur pasien, bahkan memegang pasien, dengan berseru: “I'm clear, you're clear, everybody's clear!”
10. Tekan kedua pad atau paddle secukupnya pada dinding toraks pasien dan tekan tombol yang bertanda ‘’shock” (tergantung pada perangkat yang digunakan) pada kedua pad secara bersama-sama, maka energi kejut listrik akan segera dihantarkan ke pasien
11. Setelah selesai melakukan tindakan kardioversi, kedua pad atau paddle jangan segera diangkat, sebaiknya tetap diletakkan di dinding toraks pasien untuk melihat apakah irama telah kembali normal atau belum
12. Selanjutnya bila diperlukan kardioversi elektrik ulangan, maka proses yang di atas dapat diulangi kembali
13. Bila irama EKG pada pasien telah kembali normal, namun perangkat DC Cardioversion atau DC Shock masih diperlukan “standby”, maka perangkat atau alat jangan dimatikan dan tetap diletakkan di samping pasien
14. Bila perangkat DC Cardioversion atau DC Shock benar-benar tidak diperlukan lagi, maka perangkat dimatikan, kedua pad atau paddle dibersihkan dari jeli dan perangkat diletakkan kembali di posisi semula dan jangan lupa untuk tetap mengisi baterai perangkat DC Cardioversion atau DC Shock[3,5,8,12]

Prosedur kardioversi eksternal dengan liquid gel pro pads (biasanya untuk kardioversi elektif):

1. Pastikan persiapan pasien sebelum menjalani kardioversi eksternal telah dilakukan dengan baik
2. Bersihkan regio dinding toraks yang akan ditempel liquid gel pro pads dengan kassa alkohol, untuk memudahkan liquid gel pro pads menempel dengan sempurna
3. Tempelkan elektroda pada dinding toraks pasien. Liquid gel pro pad pertama ditempelkan pada regio parasternal dekstra di sekitar ruang interkostal kedua. Sementara itu, liquid gel pro pad kedua ditempelkan pada garis midaksilaris sinistra pada ruang interkosta keenam
4. Sambungkan wire dari liquid gel pro pads dengan wire dari perangkat DC Cardioversion atau DC Shock  

5. Untuk memulai kardioversi, putar tuas pemilih mode ke ‘defib’
6. Selanjutnya aktifkan sinkronisasi dengan menekan tombol lunak sinkronisasi (“sync”) menjadi on, pastikan operator melihat kata “sync” pada layar monitor sebelum mengatur dosis joule untuk kejut listrik
7. Layar monitor pada DC Cardioversion atau DC Shock dengan mode sync, akan menampilkan penanda panah ke bawah di atas gelombang R. Penanda tersebut menunjukkan titik siklus jantung di mana pelepasan kejut listrik akan tersinkronisasi
8. Identifikasi kembali irama EKG pada pasien
9. Selanjutnya pilih dosis joule untuk energi kejut listrik yang akan dihantarkan ke pasien. Energi dosis kejut disesuaikan dengan gambaran irama EKG pada pasien. Sebaiknya operator selalu mengikuti protokol klinis dari institusinya untuk menentukan pengaturan energi yang sesuai
10. Operator harus memastikan bahwa lingkungan aman untuk kardioversi, dengan berseru : “I'm clear, you're clear, everybody's clear!”
11. Lakukan penekanan pada tombol “charge” pada perangkat DC Cardioversion atau DC Shock sebelum menghantarkan energi kejut listrik ke pasien
12. Tekan dan tahan tombol “shock” yang menyala sampai pelepasan terjadi, perangkat DC Shock atau DC Cardioversion akan secara otomatis kembali ke mode ‘defib’
13. Proses ini dapat diulangi, dengan menekan tombol lunak sinkronisasi (“sync”) jika diperlukan kardioversi ulang[3,5,8,12]

Prosedur Kardioversi Internal

Berikut penjelasan singkat dari prosedur kardioversi internal:

1. Pastikan persiapan pasien sebelum dilakukan kardioversi internal telah dilakukan dengan baik
2. Persiapkan tiga kateter quadripolar yang akan dimasukkan ke dalam sistem vena melalui sayatan dengan scalpel pada pembuluh darah di pangkal paha, leher atau lengan
3. Kateter akan diposisikan dengan panduan fluoroscopic melalui zat kontras sesuai dengan protokol dan prosedur tindakan fluoroscopic

4. Dua kateter dengan luas permukaan yang besar digunakan untuk penghantar kejut listrik, dan kateter quadripolar ketiga digunakan untuk sinkronisasi gelombang R dan pemacuan pasca kejut ventrikel sementara
5. Kateter pertama dimasukkan ke dalam sinus koroner distal; yang kedua diposisikan di apendiks atrium kanan atau dinding lateral atrium kanan. Kedua kateter tersebut akan terhubung ke perangkat DC Cardioversion atau DC Shock eksternal yang akan memberikan kejutan biphasic

6. Kemudian kateter quadripolar yang lain akan ditempatkan di puncak ventrikel kanan dan juga terhubung ke alat pacu jantung eksternal yaitu DC Cardioversion atau DC Shock

7. Setelah kateter terhubung dengan alat pacu jantung eksternal, identifikasi irama jantung pada pasien
8. Kemudian lakukan pemberian energi kejut listrik dengan dosis rendah yaitu < 30 J yang akan dilepaskan melalui energy delivery device yang merupakan bagian dari peralatan kardioversi dan dihantarkan melalui wire pada kateter untuk konduksi listrik
9. Perhatikan keberhasilan konversi irama jantung. Prosedur kardioversi internal umumnya berlangsung sekitar 30 menit[8,11,13]

Prosedur Kardioversi Farmakologis

Prosedur kardioversi farmakologis dilakukan dengan pemberian obat-obatan antiaritmia secara oral maupun melalui jalur intravena. Tabel di bawah ini mendeskripsikan pemilihan obat yang sesuai dengan irama EKG pada pasien berdasarkan bentuk kompleks QRS.[9,14,16]

Tabel 1. Obat Antiaritmia Sesuai dengan Kompleks QRS untuk Kardioversi Farmakologis

Takikardia Kompleks QRS Sempit Teratur	Takikardia Kompleks QRS Lebar Teratur	Takikardia Kompleks QRS Lebar Tidak Teratur atau Polimorfik
Adenosine	Procainamide	Magnesium sulfat
Adenosine dengan dosis awal 6 mg IV, dapat diikuti dengan 2 kali pemberian adenosine 12 mg IV apabila pemberian pertama adenosine tidak berhasil.	Procainamide oral dengan dosis 50 mg/kg/24 jam dibagi menjadi 4 dosis, diberikan setiap 6 jam.	Magnesium sulfat loading dose 1-2 gram atau 5-10 ml dari larutan magnesium 20%, yang diencerkan dalam 50-100 ml D5%,
Adenosine harus diberikan secara cepat (pushed rapidly) melalui vena antekubitus diikuti dengan flush NaCl 0,9% 20 ml.		Obat diberikan selama 5 sampai 60 menit secara IV. Diikuti dengan 0,5-1 gram per jam IV (di titrasi untuk mengontrol irama jantung).
Metoprolol	Adenosine
Terapi farmakologis alternatif lain adalah metoprolol 5 mg IV	Adenosine dengan dosis awal 6 mg IV, dapat diikuti dengan dua kali pemberian adenosine 12 mg IV
Diltiazem
Diltiazem dosis 15-20 mg (0,25 mg/kgBB) IV selama 2 menit, dosis tambahan 20-25 mg IV (0,35 mg/kgBB)

Sumber: dr. Eva Naomi, Alomedika, 2023.[2,9,14,16]

Dosis Kardioversi Eksternal

Dosis energi kejut listrik pada kardioversi eksternal ditentukan oleh jenis dari irama takiaritmia pada EKG.[2,6,8]

Rekomendasi dosis inisial kardioversi tersinkronisasi adalah:

• Takikardia dengan bentuk irama EKG kompleks QRS sempit teratur: 50 -100 J
• Takikardia dengan bentuk irama EKG kompleks QRS sempit tidak teratur, seperti atrial fibrilasi: 120-200 J bifasik atau 200 J monofasik
• Takikardia dengan bentuk irama EKG kompleks QRS lebar teratur:100 J[1,2,6,13]

Perbedaan DC Shock Monofasik dan Bifasik

Pada monofasik, gelombang shock yang dihantarkan berasal dari satu vektor (gelombang hanya satu arah, berasal dari satu elektroda). Sementara itu, pada bifasik, gelombang shock berasal dari dua vektor dengan arah sejalur dan berlawanan serta mengubah polaritas elektroda ketika shock dihantarkan.[1,2,6,13]

Follow Up

Follow up yang dilakukan setelah gelombang kejut dari kardioversi diberikan adalah pemeriksaan irama EKG pasien, pengkajian fungsi vital, dan status neurologis. Observasi dilakukan selama satu jam setelah diberikan tindakan kardioversi.[8,13,15]

Pasien dengan keadaan umum yang tidak stabil harus dirawat inap dan dikonsultasikan dengan dokter spesialis jantung. Pasien dengan keadaan umum yang stabil dan telah menjalani pemeriksaan fisik serta pemeriksaan parameter laboratorium (Troponin I, NT-proBNP) pasca kardioversi dengan hasil yang normal dan telah dikaji ulang oleh dokter spesialis jantung, dapat menjalani rawat jalan.

Pasien pasca kardioversi yang menjalani rawat jalan akan dijadwalkan kembali untuk kontrol ke dokter spesialis jantung, seminggu setelah tindakan kardioversi dilakukan. Saat kontrol rawat jalan, pasien akan menjalani pemeriksaan keadaan umum, tanda-tanda vital, irama EKG, dan echocardiography.

Pemeriksaan echocardiography pasca kardioversi dilakukan untuk mengevaluasi fungsi jantung dalam memompakan darah ke seluruh tubuh dan mendeteksi gumpalan darah atau bahkan pertumbuhan jaringan tidak normal pada jantung.[8,15]

Pada atrial fibrilasi, telah ada studi yang menunjukkan superioritas vernakalant dibandingkan procainamide untuk kardioversi pada kasus akut. Vernakalant didapatkan menghasilkan konversi ritme yang lebih tinggi dan lebih cepat dibandingkan procainamide.