Foam cells yang mengalami nekrosis, akan menyebabkan terbentuknya inti lipid di dalam lapisan intima. Sitokin dan faktor pertumbuhan akan mendukung migrasi sel otot polos vaskuler pada tunika media dan akumulasi plak aterosklerotik. Apabila plak aterosklerotik mengalami ruptur, terjadi trombus koroner simptomatik.[10,11]

Trombus koroner simptomatik akan menyebabkan infark miokard melalui stenosis dan vasospasme, dimana terjadi ketidakseimbangan suplai oksigen di dalam subendokardium. Selain itu, terjadi juga penurunan keratin fosfat dan ATP (adenosine triphosphate) pada sel miokardium, sehingga kontraktilitas ventrikel maupun relaksasi diastolik pada arteri terganggu dan cardiac output menurun.[9-11]

Gambar 1. Ilustrasi Keseimbangan Suplai dan Kebutuhan Oksigen Miokard (Sumber: dr. Eva Naomi, 2023)

Patofisiologi Angina Pektoris Tidak Stabil (NSTEMI)

Erosi pada plak tanpa ruptur, ruptur plak, trombosis dan agregasi trombosit, serta vasospasme memiliki peran penting dalam proses patofisiologi angina pektoris tidak stabil. Kondisi ini dikenal juga sebagai elevation myocardial infarction (NSTEMI).[4,9]

Erosi pada Plak Tanpa Ruptur

Plak aterosklerotik tidak mengalami ruptur. Vaskular hanya mengalami erosi akibat stenosis, yang disebabkan oleh proliferasi dan migrasi otot polos. Kondisi otot polos ini terjadi akibat kerusakan endotel maupun perubahan bentuk dari lesi plak.[4,9]

Ruptur Plak

Ruptur plak aterosklerotik merupakan patofisiologi utama dari angina pektoris tidak stabil. Ruptur plak aterosklerotik umumnya terjadi pada tepi plak yang berdekatan dengan intima dan timbunan lemak, karena memiliki struktur yang lemah dan tidak stabil.[9-11]

Enzim protease yang berasal dari makrofag secara enzimatik melemahkan dinding plak (fibrous cap). Ruptur pada plak aterosklerotik akan menyebabkan aktivasi, adesi, dan agregasi platelet, yang nantinya akan membentuk trombus. Trombus yang menyebabkan oklusi pada sebagian dari arteri koroner, sehingga terjadi stenosis dan angina pektoris tidak stabil.[10,11]

Trombosis dan Agregasi Trombosit

Trombosis terjadi setelah plak aterosklerotik yang mengalami gangguan terhubung dengan darah dan faktor jaringan, yang nantinya akan berinteraksi dengan faktor VIIa untuk memulai kaskade reaksi enzimatik. Proses ini akan membentuk trombin dan fibrin. Endotel yang mengalami patologi menyebabkan agregasi platelet yang luas dan vasokonstriksi, sehingga memperberat stenosis pada vaskular jantung.[9-10]

Vasospasme 

Vasospasme memiliki peran terhadap terjadinya angina tidak stabil, melalui spasme pada plak aterosklerotik yang tidak stabil. Kondisi ini mendukung pembentukan trombus, sehingga trombus dapat menjalar ke lumen koroner dan menyebabkan oklusi arteri.[9-11]

Klasifikasi Angina Pektoris

Secara general, terdapat dua jenis utama angina pektoris, yaitu angina pektoris stabil (APS) dan angina pektoris tidak stabil (NSTEMI). Selain itu, angina pektoris dapat diklasifikasikan berdasarkan karakteristik nyeri, beratnya serangan angina, dan keadaan klinis pasien dengan angina pektoris.[9,11]

Angina Pektoris Stabil

Angina pektoris stabil memiliki karakteristik nyeri yang berhubungan dengan aktivitas, dan rasa nyeri di awal yang terasa nyata dari beberapa menit hingga <20 menit.[3,5,9]

Gradasi berat nyeri dada menggambarkan beratnya iskemia miokardium yang terjadi. Oleh karena itu, Canadian Cardiovascular Society (CCS) membentuk gradasi berat nyeri dada pada angina pektoris stabil sebagai prediktor untuk penanganan lanjutan.[3,5]

Tabel 1. Klasifikasi Angina Pektoris Stabil Berdasarkan Karakteristik dan Gradasi Berat dari Nyeri Dada Berdasarkan CCS

Klasifikasi angina pektoris stabil berdasarkan karakteristik nyeri 1.    Angina tipikal (definite), di mana nyeri memenuhi keseluruhan karakteristik nyeri dada berikut: a.    Rasa tidak nyaman pada region retrosternal yang bersifat lokal maupun menjalar dengan durasi nyeri <20 menit b.    Nyeri dipicu oleh adanya aktivitas fisik dan atau stres emosional c.     Nyeri dapat berkurang pada kondisi istirahat dengan atau pemberian farmakoterapi nitrat 2.    Angina tipikal (probable), yang memenuhi dua dari tiga karakteristik nyeri di atas. 3.    Nyeri dada non-kardiak, hanya memenuhi satu karakteristik nyeri di atas, atau semua karakteristik tidak terpenuhi.

Gradasi berat nyeri dada berdasarkan CCS ⮚     CCS Kelas 1 Aktivitas harian, seperti berjalan kaki, berkebun, naik tangga 1‒2 lantai, dan aktivitas ringan lainnya, tidak menimbulkan nyeri dada. Nyeri dada umumnya baru timbul apabila pasien melakukan latihan aktivitas fisik yang berat, seperti berjalan cepat atau aktivitas lain yang tergesa-gesa. ⮚     CCS Kelas 2 Aktivitas harian agak terbatas. Pasien merasakan nyeri pada saat melakukan aktivitas harian yang lebih berat daripada biasanya, seperti berjalan kaki lebih cepat, menaiki tangga ≥2 lantai, dan berjalan menanjak. ⮚     CCS Kelas 3 Aktivitas harian lebih terbatas. Angina pektoris stabil dapat timbul bila berjalan cepat atau menaiki tangga ≥ 2 lantai dengan kecepatan biasa. ⮚     CCS Kelas 4 Rasa nyeri pada angina pektoris dapat timbul pada waktu istirahat sekalipun. Hampir semua jenis aktivitas dapat menimbulkan angina, termasuk mandi, menyapu, dan memasak.

Sumber: dr. Eva Naomi, 2023.[3,5,11]

Angina Pektoris Tidak Stabil

Angina pektoris tidak stabil atau non ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) memiliki karakteristik nyeri yang terjadi saat istirahat maupun aktivitas minimal, dengan durasi nyeri yang berlangsung ≥20 menit apabila tidak mengonsumsi farmakoterapi nitrat atau analgesik. Angina pektoris tidak stabil juga dapat diklasifikasikan berdasarkan beratnya nyeri dan keadaan klinis pada pasien.[3,5,9,11]

Tabel 2. Klasifikasi Angina Pektoris Tidak Stabil Berdasarkan Beratnya Serangan Angina dan Keadaan Klinis Pasien Sesuai Klasifikasi Braunwald

Klasifikasi angina pektoris tidak stabil berdasarkan beratnya serangan angina ⮚     Kelas I 🡪 serangan angina yang berat untuk pertama kali, atau intensitas nyeri dada semakin bertambah. ⮚     Kelas II 🡪 serangan angina yang terjadi pada saat istirahat dan terjadi secara subakut dalam 1 bulan, tetapi tidak terdapat serangan angina dalam waktu 48 jam terakhir. ⮚     Kelas III 🡪 serangan angina pada waktu istirahat dan terjadi secara akut ≥1 kali dalam waktu 48 jam terakhir.

Klasifikasi angina pektoris tidak stabil berdasarkan keadaan klinis ⮚     Kelas A 🡪 angina tidak stabil sekunder yang berasal dari ekstra kardiak, yang dapat memperberat kondisi iskemia miokard. Keadaan tersebut dapat menyebabkan penurunan suplai oksigen ke miokard ataupun peningkatan kebutuhan oksigen miokard. Misalnya kondisi hipotensi, anemia, demam, infeksi, hipertensi tidak terkontrol, takiaritmia, hipoksemia sekunder, hingga gagal napas, tirotoksikosis, dan stress emosional. ⮚     Kelas B 🡪 Angina tidak stabil yang primer, di mana tidak terdapat faktor ekstra kardiak. ⮚     Kelas C 🡪 Angina yang timbul 2 minggu setelah serangan infark jantung.

Perbedaan NSTEMI dengan angina tidak stabil berdasarkan pedoman dari American College of Cardiology ⮚     NSTEMI merupakan kondisi iskemia yang cukup berat, sehingga menimbulkan kerusakan pada miokardium. Kondisi ini menyebabkan peningkatan kadar troponin maupun CKMB, dengan/tanpa perubahan EKG untuk iskemia. Perubahan EKG yang dimaksud adalah depresi segmen ST dan gelombang T yang negatif. ⮚     Angina tidak stabil didiagnosis apabila pasien memiliki keluhan iskemia miokard, tetapi tidak terdapat peningkatan kadar troponin maupun CKMB, dengan/tanpa perubahan EKG untuk iskemia. ⮚     Umumnya, peningkatan kadar enzim dari miokard terjadi dalam waktu 12 jam atau pada tahap awal serangan, sehingga angina tak stabil seringkali tidak dapat dibedakan dengan NSTEMI.

Sumber: dr. Eva Naomi, 2023.[3,5,11]

 

 

Penulisan pertama oleh: dr. Sunita