Beberapa hal penting yang perlu ditanyakan untuk mengevaluasi pasien angina pektoris adalah riwayat serangan angina atau nyeri dada; riwayat penyakit jantung, dislipidemia, hipertensi, atau diabetes melitus pada pasien maupun keluarga pasien; serta gaya hidup dan pola diet sehari-hari pasien.[5,6,9,11]

Keluhan Angina Pektoris Stabil

• Lokasi dan jenis nyeri: lokasi tersering di dada substernal (nyeri retrosternal), yang dapat menjalar ke leher, rahang, bahu kiri hingga lengan kiri, pergelangan dan jari-jari tangan, serta punggung/pundak kiri. Nyeri juga dapat bermanifestasi sebagai rasa tidak nyaman di epigastrium.
• Durasi nyeri: ±10 menit hingga <20 menit
• Kuantitas nyeri: nyeri yang pertama kali muncul terasa agak nyata sampai <20 menit. Kemudian, nyeri hilang timbul dengan intensitas yang semakin bertambah
• Kualitas nyeri: nyeri terasa tumpul, di mana pasien merasa dada seperti tertindih benda berat, diremas, atau dada seperti mau pecah. Nyeri timbul saat beraktivitas
• Faktor yang memperberat keluhan nyeri: aktivitas fisik dan stres emosional
• Faktor yang memperingan keluhan nyeri: beristirahat dan nyeri mungkin hilang sesudah pasien mendapatkan nitrogliserin sublingual

• Keluhan tambahan: keringat dingin, sesak napas, dan pasien merasa takut/cemas seperti akan meninggal[9-11]

Keluhan Angina Pektoris Tidak Stabil

• Lokasi dan jenis nyeri: nyeri retrosternal dan dapat menjalar ke leher, rahang, bahu kiri hingga lengan kiri, pergelangan dan jari-jari tangan, serta punggung/pundak kiri. Nyeri juga dapat bermanifestasi sebagai rasa tidak nyaman di epigastrium
• Durasi nyeri: ≤ 20 menit
• Kuantitas nyeri ? nyeri yang pertama kali muncul terasa sangat nyata, hebat, dan jelas hingga ≥20 menit, terutama bila tidak ada penggunaan obat analgesik ataupun nitrat. Intensitas nyeri semakin lama semakin bertambah berat
• Kualitas nyeri: nyeri terasa tumpul tetapi hebat. Pasien merasa dada seperti tertindih benda berat, nyeri seperti diremas, atau dada seperti mau pecah. Nyeri timbul saat pasien beristirahat atau aktivitas minimal
• Faktor yang memperberat keluhan nyeri: aktivitas fisik dan stres emosional.
• Faktor yang memperingan keluhan nyeri: dapat berkurang hingga hilang sesudah pasien mendapatkan obat nitrogliserin sublingual
• Keluhan tambahan: keringat dingin, sesak napas, mual, dan muntah[9-11]

Keluhan Non ST Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI)

• Lokasi dan jenis nyeri, kuantitas, kualitas, faktor yang memperberat, maupun memperingan nyeri serta keluhan tambahan sama dengan angina tidak stabil
• Nyeri pada NSTEMI dirasakan lebih berat dengan durasi nyeri ≥20 menit[9-11]

Pemeriksaan Fisik

Tidak terdapat temuan yang khas pada pemeriksaan fisik pasien dengan angina pektoris. Seringkali dokter mendapatkan hasil pemeriksaan fisik yang normal. Namun, beberapa abnormalitas pada pemeriksaan fisik yang terkait dengan nyeri dada pada angina pektoris adalah:

• Auskultasi jantung: gallop hingga murmur, dan split S2 paradoksal

• Auskultasi paru: ronkhi basah di bagian basal paru (yang dapat menghilang lagi pada saat nyeri sudah berhenti)
• Tanda-tanda aterosklerosis umumnya, seperti sklerosis arteri karotis, aneurisma abdominal, sertanadi yang tidak teraba pada regio dorsalis pedis maupun tibialis posterior[6,9,11,18]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding yang dapat dipertimbangkan pada angina pektoris adalah penyakit yang memiliki gambaran klinis hampir sama, seperti perikarditis akut, gastritis akut, dan diseksi aorta.[9,11,19-21]

Perikarditis Akut

Perikarditis akut ditandai dengan gejala kardinal nyeri dada perikarditis, yang dapat menjalar ke punggung, leher, bahu kiri atau lengan. Gejala kardinal tersebut dapat disertai dengan demam intermiten, dispnea atau takipnea, batuk, dan terkadang disfagia. Pemeriksaan fisik pada perikarditis akut yang patognomonik adalah pericardial friction rub.[9,19]

Pericardial friction rub terdengar pada saat auskultasi di regio tepi sternum kiri atau apeks selama fase ekspirasi akhir, dengan posisi pasien duduk bersandar. Namun, tanda ini  umumnya terjadi pada sekitar 50% kasus perikarditis akut, sehingga auskultasi serial mungkin diperlukan.[9,19]

Gastritis Akut

Pasien gastritis akut dapat mengalami distress epigastrium, yaitu rasa tertekan, terbakar, atau nyeri di regio epigastrium. Distress epigastrium pada pasien gastritis dapat disertai dengan mual dan atau muntah. Umumnya rasa tidak nyaman pada epigastrium dapat membaik atau memburuk dengan makan.[9,20]

Temuan pada pemeriksaan fisik pasien gastritis seringkali normal, meskipun nyeri tekan maupun nyeri ketuk pada epigastrium dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik abdomen. Hasil temuan pemeriksaan fisik dan penunjang  cenderung menunjukkan lebih banyak abnormalitas, karena pasien mengalami komplikasi sehubungan dengan gastritis.[9,20]

Diseksi Aorta

Diseksi aorta disebabkan oleh pemisahan lapisan dinding aorta akibat robekan pada lapisan intima, yang menyebabkan progresivitas diseksi secara proksimal ataupun retrograde. Gejala klinis diseksi aorta meliputi nyeri dada yang sangat hebat yang terjadi secara tiba-tiba, defisit nadi, dan dapat ditemukan juga adanya murmur diastolik pada auskultasi jantung.[9,21]

Selain itu, pada diseksi aorta dapat ditemukan nyeri dada dengan temuan gangguan neurologis, kombinasi nyeri dada dan nyeri perut, atau nyeri dada disertai kelemahan tungkai atau parestesia.[9,21]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada angina pektoris dilakukan untuk menegakkan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding. Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah EKG, laboratorium, radiologi (rontgen toraks ataupun MRI), ekokardiografi, dan uji latih.[17,22]

Pemeriksaan EKG

Pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) sangat penting untuk menegakkan diagnosis angina pektoris, terutama untuk angina pektoris tidak stabil. Pemeriksaan EKG juga dapat berperan dalam stratifikasi risiko pasien angina pektoris tidak stabil.[17,22]

Abnormalitas hasil EKG ditemukan hampir 50% dari pasien angina pektoris. Berikut abnormalitas EKG yang khas ditemui pada angina pektoris:

• Temuan EKG angina pektoris stabil: kelainan pada segmen ST-T yang sesuai dengan iskemia miokardium
• Temuan EKG angina pektoris tidak stabil (NSTEMI): depresi segmen ST yang baru menunjukkan adanya iskemia akut, sedangkan gelombang T negatif sebagai tanda iskemia atau NSTEMI
• Gambaran EKG lainnya yang tidak khas, seperti aritmia, bundle branch block, bifaskular atau trifaskular blok, juga dapat ditemukan dan mengindikasikan adanya kelainan kardiovaskular yang menyertai[22,24]

Pemeriksaan EKG serial sangat diperlukan untuk memastikan dinamika perubahan segmen ST, khususnya pada kasus iskemia akibat vasospasme koroner.[17,22]

Rontgen Toraks

Rontgen toraks merupakan pemeriksaan radiologi awal yang rutin dilakukan pada pasien angina pektoris. Pemeriksaan ini berperan untuk mengidentifikasi adanya kongesti pulmonal pada pasien angina pektoris tidak stabil (NSTEMI) luas, yaitu yang melibatkan ventrikel kiri sehingga terjadi disfungsi ventrikel kiri.[17,24,25]

Selain itu, rontgen toraks juga dapat melihat adanya kalsifikasi koroner maupun katup jantung, dan kelainan paru lainnya untuk menyingkirkan diagnosis banding.[17,24,25]

Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium pada angina pektoris meliputi pemeriksaan enzim jantung, darah lengkap, dan profil lipid, dengan penjelasan sebagai berikut:

• Pemeriksaan enzim jantung: pada angina pektoris stabil, biomarker jejas miokardium (seperti troponin T atau I) dapat batas yang normal, di mana peningkatan mengindikasikan adanya infark miokard akut.
• Pemeriksaan darah lengkap: untuk mengidentifikasi faktor risiko yang dapat memicu terjadinya iskemia, seperti anemia, inflamasi/infeksi, dan peningkatan kadar glukosa plasma atau
• Pemeriksaan profil lipid: meliputi kolesterol total, lipoprotein densitas rendah (LDL), lipoprotein densitas tinggi (HDL), dan trigliserida, yang perlu dievaluasi untuk menentukan profil risiko pasien dan penentuan penatalaksanaan lanjutan[17,22,24,25]

Ekokardiografi

Pemeriksaan ekokardiografi dapat menentukan luasnya iskemia, terutama bila dilakukan pada saat nyeri dada berlangsung pada pasien angina pektoris. Selain itu, ekokardiografi juga dapat mendeteksi adanya gangguan faal ventrikel kiri, insufisiensi mitral, dan abnormalitas gerakan dinding regional jantung.[17,22,24,25]

MRI Jantung

Pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI) jantung dapat dilakukan apabila ada kecurigaan gangguan fungsi ventrikel dan kelainan struktur jantung. Pemeriksaan MRI jantung direkomendasikan pada pasien yang telah menjalani ekokardiografi dengan hasil inklusif dan tidak memiliki kontraindikasi terhadap pemeriksaan ini.[22,24]

Uji Latih Jantung (ULJ)

ULJ merupakan pemeriksaan yang menggunakan treadmill atau ergometer sepeda yang dilengkapi dengan pemantauan EKG 12 sadapan. ULJ dapat memicu munculnya kelainan pada EKG yang bersifat diagnostik pada penyakit jantung koroner, seperti depresi segmen ST ≥0,1 mV yang berdurasi 0,06-0,08 detik dan didahului titik J pada satu sadapan atau lebih.[22,24,25]

Selain itu, ULJ juga bermanfaat untuk menilai efikasi terhadap farmakoterapi maupun revaskularisasi, serta menentukan peresepan latihan fisik yang aman setelah gejala angina terkendali.[22,24,25]

Angiografi koroner

Pemeriksaan angiografi koroner dapat dipertimbangkan pada pasien yang tidak dapat menjalani uji latih jantung, memiliki fraksi ejeksi ventrikel kiri/ LVEF <50% disertai angina tipikal. Angiografi koroner juga dapat mendukung stratifikasi risiko secara non-invasif untuk menentukan perlu atau tidaknya tindakan revaskularisasi. [24,25]

 

 

Penulisan pertama oleh: dr. Sunita