Kanker Esofagus Tahap Awal (cT1 N0 M0)

Pada penyakit tahap awal, pilihan terapi adalah endoscopic en bloc resection, baik dengan menggunakan endoscopic mucosal resection (EMR) atau endoscopic submucosal dissection (ESD). Pendekatan ini utamanya disukai pada lesi intraepitel dengan dysplasia high-grade dan kebanyakan tumor T1.

Pada kebanyakan kasus di mana pemeriksaan telah dianggap memberikan penentuan stadium yang akurat dan tidak terdapat faktor risiko signifikan penyebaran kelenjar getah bening, reseksi endoskopi dapat dianggap sebagai pengobatan definitif. Contoh faktor risiko metastasis kelenjar getah bening adalah kedalaman invasi, invasi limfovaskular, tingkat diferensiasi rendah, ulserasi, dan ukuran tumor besar.[6,12]

Kanker Esofagus Tipe Adenokarsinoma

Untuk adenokarsinoma, reseksi endoskopi dapat dianggap kuratif pada semua kanker T1a dan jika tidak ada faktor risiko lain untuk metastasis kelenjar getah bening. Tindakan ini juga bisa dianggap kuratif pada kanker T1b yang melibatkan submukosa dangkal (kedalaman invasi <500 μm, tidak ada ulserasi).

Belum ada bukti yang bisa memandu pemilihan EMR atau ESD, tetapi EMR biasanya lebih disukai pada lesi kecil sedangkan ESD dipertimbangkan pada lesi >15 mm dan tumor yang berisiko mengalami invasi submukosa.[6]

Kanker Esofagus Tipe Karsinoma Sel Skuamosa

Risiko metastasis kelenjar getah bening umumnya lebih tinggi pada tipe karsinoma sel skuamosa, sehingga pengobatan tambahan umumnya diperlukan. Dalam suatu studi, ESD dilaporkan menghasilkan proporsi reseksi lengkap yang lebih tinggi dan risiko kekambuhan lokal yang lebih rendah dibandingkan dengan EMR.[6]

Pertimbangan Khusus

Untuk kedua subtipe histologis, pasien dengan margin reseksi endoskopik yang dalam atau faktor risiko signifikan terhadap metastasis kelenjar getah bening harus ditawarkan pembedahan resektif lebih lanjut dengan limfadenektomi. Meski demikian, kemoradioterapi (CRT) juga merupakan pilihan pengobatan untuk karsinoma sel skuamosa stadium IA.[6]

Locally Advanced Resectable (cT2-T4 or cN1-3 M0)

Pada kanker esofagus dengan penyebaran lokal, pembedahan masih menjadi pilihan utama terapi pada kasus di mana reseksi memungkinkan. Meskipun begitu, kemoradioterapi definitif dengan pemantauan ketat dan salvage esophagectomy juga masih menjadi pilihan bila diperlukan.[6]

Pemilihan Teknik Pembedahan

Esofagektomi transtorasik radikal dengan limfadenektomi dua bidang en bloc adalah prosedur pilihan pada pasien dengan kebugaran yang baik. Untuk tumor yang berada di distal, akses abdomen dan dada kanan dapat dipilih, diikuti dengan rekonstruksi dan gastric tube dengan anastomosis esofagogastrik di mediastinum atas (prosedur Ivor Lewis). Untuk tumor esofagus bagian tengah dan atas, akses perut, dada kanan dan servikal disertai rekonstruksi serupa menjadi pilihan (prosedur McKeown). Pada pasien dengan tumor distal dan kebugaran yang buruk, esofagektomi transhiatal tanpa akses transtorasik dapat dilakukan.

Teknik esofagektomi invasif minimal (MIO), semakin banyak diterapkan dalam praktik klinis dan sedang banyak dipelajari efikasinya. Beberapa studi melaporkan bahwa MIO menghasilkan morbiditas pasca operasi yang lebih rendah, pemulihan fungsional yang lebih cepat, dan kualitas hidup yang lebih baik hingga 1 tahun setelah operasi dibandingkan esofagektomi terbuka.[6]

Terapi Preoperatif dan Perioperatif

Kemoterapi atau kemoradioterapi pre- dan perioperatif telah dilaporkan menghasilkan peningkatan angka reseksi dengan no tumour at the margin (R0), serta meningkatkan kesintasan pada pasien kanker esofagus dengan locally advanced resectable disease. Meski demikian, perlu dicatat bahwa pendekatan ini masih menjadi kontroversi karena beberapa bukti masih menunjukkan hasil yang saling bertentangan.[6]

Jika merujuk pada studi Chemoradiotherapy for Oesophageal Cancer Followed by Surgery Study (CROSS), kemoradioterapi preoperatif dapat dijadikan terapi standar untuk kanker esofagus tipe karsinoma sel skuamosa dan adenokarsinoma. Regimen carboplatin–paclitaxel yang dikombinasikan dengan dosis radiasi 41,4 Gy dalam 23 fraksi dan diikuti esofagektomi dilaporkan menghasilkan peningkatan kesintasan dibandingkan jika dilakukan pembedahan saja.[6]

Kemoterapi Adjuvan

Sebuah uji klinis menunjukkan peningkatan kesintasan pada pasien yang mendapat terapi adjuvan 1 tahun dengan nivolumab antibodi anti-PD-1 setelah tindakan bedah. Tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit dilaporkan sebesar 22,4 bulan pada pasien yang menerima regimen adjuvan ini dibandingkan 11 bulan pada kelompok placebo.[6]

Kemoradioterapi Definitif

Kemoradioterapi definitif dengan pemantauan ketat dan salvage surgery dapat dipertimbangkan pada kasus kanker esofagus tipe karsinoma sel skuamosa yang bersifat resectable. Pendekatan terapi ini juga direkomendasikan pada pasien kanker esofagus tipe manapun yang tidak bisa atau tidak mau menjalani pembedahan.

Regimen standar adalah empat siklus cisplatin-5-FU atau capecitabine yang dikombinasikan dengan radioterapi dosis 50,4 Gy dalam 28 fraksi atau 50 Gy dalam 25 fraksi. Pilihan alternatifnya adalah enam siklus asam folinat–5-FU–oxaliplatin (FOLFOX).[6]

Kanker Esofagus Tahap Lanjut dan Metastasis

Pasien kanker esofagus tahap lanjut, metastasis, atau unresectable tidak cukup diterapi hanya dengan kemoradioterapi kuratif saja. Pendekatan dengan menggunakan kemoradioterapi kurati ini telah dilaporkan menghasilkan prognosis yang buruk dengan kesintasan kurang dari 1 tahun.[6]

Terapi Lini Pertama

Terapi lini pertama untuk kasus ini adalah kemoterapi dengan platinum dan fluoropyrimidine. Alternatif bagi pasien yang bukan kandidat kemoterapi dosis penuh adalah dengan oxaliplatin–capecitabine dosis rendah.

Selain itu, terapi pembrolizumab juga direkomendasikan untuk kanker esofagus tipe karsinoma sel skuamosa yang belum pernah diobati secara lanjut. Manfaat terbesar dilaporkan pada pasien dengan PD-L1 Combined Positive Score (CPS) ≥10.

Nivolumab juga direkomendasikan untuk pasien dengan tumor yang mengekspresikan PD-L1 dengan Tumor Proportion Score (TPS) ≥1%. Meski begitu, perlu dicatat bahwa nivolumab–ipilimumab telah dilaporkan menghasilkan respon radiologis yang lebih rendah dan peningkatan risiko progresi dini serta kematian, terutama jika diberikan tanpa kemoterapi neoadjuvan.[6]

Terapi Lini Kedua

Nivolumab direkomendasikan untuk kanker esofagus tipe karsinoma sel skuamosa yang sebelumnya telah diobati dengan platinum–fluoropyrimidine. Alternatif lain adalah pembrolizumab untuk pasien yang sebelumnya sudah menjalani terapi tetapi belum mendapat immune checkpoint inhibitor (ICI) dan memiliki PD-L1 CPS ≥10.

Penggunaan obat golongan taxane dan irinotecan dapat dipertimbangkan pada pasien yang cukup bugar dan telah diterapi dengan platinum–fluoropyrimidine, nivolumab, atau pembrolizumab.[6]

 

Penulisan pertama oleh: dr. Krisandryka Wijaya