Panduan dari Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) tahun 2006, merekomendasikan penyakit ginjal kronis stadium 5 untuk inisiasi dialisis apabila ada keadaan sebagai berikut.

• Kelebihan cairan ekstraseluler yang sulit dikendalikan dan/atau hipertensi

• Hiperkalemia yang refrakter terhadap restriksi diet dan terapi obat
• Asidosis metabolik yang refrakter terhadap pemberian bikarbonat
• Hiperfosfatemia yang refrakter restriksi diet dan terapi pengikat fosfat
• Anemia yang refrakter terhadap pemberian eritropoietin dan besi
• Adanya penurunan kapasitas fungsional atau kualitas hidup tanpa penyebab yang jelas
• Penurunan berat badan atau malnutrisi, terutama bila disertai gejala mual, muntah, atau adanya bukti lain gastroduodenitis
• Gangguan neurologis (neuropati, ensefalopati), pleuritic atau perikarditis yang tidak disebabkan oleh penyebab lain, serta diatesis hemoragik dengan pemanjangan waktu perdarahan[4,6]

Dialisis Ginjal pada Gagal Ginjal Akut (GGA)

Pengelolaan pasien dengan gagal ginjal akut (GGA) terutama mengatasi penyebab dari GGA itu sendiri. Penyebab GGA dibagi dalam faktor prerenal, renal dan post renal. Dialisis ginjal pada GGA terutama dalam lingkup perawatan intensif pada pasien dengan penyakit berat seperti sepsis, gagal jantung, dan usia lanjut, dengan tujuan mempertahankan homeostasis tubuh.

Menurut Bellomo, inisiasi dialisis ginjal pada GGA dilingkup perawatan intensif adalah sebagai berikut:

• Oliguria (output urin <2000 ml dalam 12 jam)
• Anuria (output urin <50 ml dalam 12 jam)
• Hiperkalemia, kadar kalium (K⁺)> 6.5 mmol/L
• Asidosis berat, pH <7.1
• Azotemia (kadar urea >30 mmol/L)
• Ensefalopati uremik
• Neuropati/miopati uremikum
• Perikarditis uremik
• Disnatremia berat (Na⁺ >160 atau < 115 mmol/L)
• Hipertermia/hipotermia
• Overdosis obat-obatan yang terdialisis[4,10]

Bila didapatkan:

• Satu gejala di atas sudah dapat merupakan indikasi untuk inisiasi dialisis
• Dua gejala di atas merupakan indikasi untuk inisiasi dialisis
• Lebih dari dua gejala di atas merupakan indikasi segera untuk inisiasi dialisis

Tabel 1. Indikasi dan Inisiasi Terapi Pengganti Ginjal Akut pada Gagal Ginjal Akut

Kelainan metabolik	BUN> 76 mg/dl BUN> 100 mg/dl Hiperkalemia > 6 mEq/L (ada kelainan EKG) Disnatremia Hipermagnesemia > 8 mEq/L Hipermagnesemia > 8 mEq/L (anuria atau hilang refleks tendon)	Relatif Absolut Relatif Relatif Relatif Absolut
Asidosis	pH > 7.15 pH < 7.15	Relatif Absolut
Anuria/ Oliguria	RIFLE-R RIFLE-I RIFLE-F	Relatif Relatif Relatif
Kelebihan cairan (overload)	Sensitif diuretik Resisten diuretik	Relatif Absolut

Sumber: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi 6, 2014.[4]

Penderita yang tanpa disertai gagal ginjal akut juga mempunyai indikasi urgent untuk memulai dialisis ginjal apabila ditemukan kriteria berikut, yaitu: BUN  > 112 mg/dL (40 mmol/L), Konsentrasi potassium plasma > 6 mEq/L (atau > 5.5 mEq/L meskipun telah mendapat intervensi medis), pH < 7.15, edema paru (memerlukan flow rate oksigen > 50%).

Guidelines KDOQI untuk hemodialisa adekuat tahun 2015 lebih merekomendasikan inisiasi rumatan dialisis ginjal perlu berdasarkan penilaian dari komplikasi penyakit ginjal meliputi gejala dan tanda uremia, protein-energy wasting, abnormalitas metabolik, dan kelebihan cairan daripada hanya berdasarkan level fungsi ginjal yang spesifik.[6]

Sebaliknya, The Kidney  Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) justru menyebutkan secara spesifik kisaran eGFR yang mungkin akan menimbulkan gejala uremia (antara 5 dan 10 ml/menit/1,73m²), tetapi rekomendasi tidak membahas lebih lanjut kapan inisiasi dialisis ketika pasien mencapai level fungsi ginjal tersebut bila tanpa muncul gejala uremia.[6] European Renal Best Practice Advisory Board (ERBP) juga menyebutkan kisaran eGFR secara spesifik untuk memulai dialisis pada pasien uremia (eGFR 6-9 ml/mnt/1,73m²) tetapi juga tidak menyebutkan secara spesifik kapan inisiasi dialisis pada pasien yang mencapai level fungsi ginjal tanpa disertai gejala uremia.[5]

Tabel 2. Keuntungan dan Kerugian Terapi Pengganti Ginjal

Terapi Pengganti Ginjal	Keuntungan	Kerugian
Hemodialisa	Dilakukan oleh tenaga medis dengan pemantauan. Waktu tindakan hemodialisa lebih pendek (seminggu 3 kali) Lebih efektif membuang metabolit-metabolit dan ureum.	Hipotensi Kram otot Reaksi Anafilaktoid terhadap dialiser Perlu akses vaskular dialisis Perlu antikoagulan Pembatasan makanan dan cairan lebih ketat
Peritoneal Dialisis	Lebih sederhana, relatif lebih murah Perasaan lebih nyaman Kebebasan (lebih fleksibel) pada pasien Fungsi residual ginjal lebih panjang Tidak perlu antikoagulan selama dialisis	Perforasi organ abdomen Bocornya cairan dialisat Infeksi: peritonitis, sepsis, infeksi saluran nafas. Kehilangan protein yang terbuang melalui cairan dialisat Sindrom disequilibrium Pembatasan makanan dan minuman lebih longgar

Sumber: dr. Yeni, 2020.[4,11]

Beberapa percobaan menunjukkan tidak ada keuntungan dalam memulai dialisis ginjal  elektif secara lebih awal. Dilihat dari mortalitas selama 60 hari, percobaan tidak menunjukkan perbedaan antara lebih awal atau lebih lambat dalam grup percobaan (48.5% vs 49.7%).[6] Beberapa penemuan juga melaporkan hal yang sama pada percobaan kedua secara random yaitu: pada 488 pasien yang melakukan dialisis ginjal awal dan lambat pada pasien dengan syok septik awal dan gagal ginjal akut berat tanpa disertai indikasi darurat, tidak ditemukan adanya perbedaan yang signifikan.[10]